头晕别乱查！中枢性头晕与周围性头晕的精准鉴别，1张表就够
在神经内科门诊及急诊诊疗中，头晕是最常见的就诊症状之一，其病因复杂，涉及中枢神经系统、前庭系统、心血管系统等多个领域。临床中常存在两种极端情况：一是高危的中枢性头晕（如后循环卒中）被漏诊，延误最佳治疗时机；二是良性的周围性头晕（如耳石症）被过度检查，增加患者医疗负担。
对于神经内科医生而言，头晕的诊疗思路是：先快速区分中枢性头晕与周围性头晕，再针对性选择检查及治疗方案，这是降低误诊、漏诊率的关键。本文整理了中枢性头晕与周围性头晕的临床鉴别要点、检查流程及诊疗规范，以飨读者。
临床分类中，中枢性头晕与周围性头晕的预后差异极大，需优先明确区分二者。
1.中枢性头晕：病变位于脑干、小脑、大脑半球或脊髓等中枢神经系统，最常见的病因是后循环缺血/梗死，其次为脑出血、颅内肿瘤、多发性硬化、颅颈交界区畸形等。此类头晕虽可能表现为轻度眩晕，但潜在风险极高，部分患者可在数小时至数天内进展为严重神经功能损害（如肢体偏瘫、吞咽困难、意识障碍），甚至危及生命。
2.周围性头晕：病变主要位于前庭器官（内耳）、前庭神经末梢，以耳源性疾病为主，常见病因包括耳石症（良性阵发性位置性眩晕）、前庭神经炎、梅尼埃病等。此类头晕多表现为剧烈旋转感，患者主观症状明显，但一般不伴有神经系统定位体征，预后良好，极少危及生命。
急诊诊疗的核心原则：先排除中枢性头晕（排除致命性病因），再评估周围性头晕，避免因优先考虑良性病因而漏诊高危疾病。
临床速记口诀（贴合鉴别要点，便于急诊快速记忆）：晕得要死、只晕无脑征→多半周围；晕得不重、伴神经征→高度中枢。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2023版）》及《头晕/眩晕急诊诊疗专家共识（2021）》，只要头晕患者出现以下任意1条信号，应高度警惕中枢性头晕（尤其后循环卒中），需立即按中枢病变流程排查：
1.突发眩晕，伴随肢体无力、麻木（单侧或双侧）；
2.伴随复视、构音不清、吞咽困难、饮水呛咳；
3.伴随共济失调（走路不稳、指鼻不准、轮替动作笨拙）；
4.出现垂直性眼震、方向不固定的眼震，或眼震无疲劳性；
5.眩晕持续时间超过1 h不缓解，且伴有神经系统定位体征或高危因素者，需高度警惕中枢性病变；
6.患者为高龄（≥60岁），或合并高血压、糖尿病、房颤、高脂血症等卒中高危危险因素。
此类患者检查的优先级：优先完善头颅CT（快速排除脑出血），随后完善头颅MRI+DWI序列（明确是否存在急性缺血性梗死，为后循环卒中诊断金标准），暂不建议优先做前庭功能、颈椎CT等检查，避免延误中枢性疾病的诊疗。
头晕患者的检查应遵循“先基础、再针对性”的原则，避免盲目开具全套检查，具体顺序如下：
接诊头晕患者第一步（必做）：测量生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）+重点神经系统体格检查，重点关注眼震、共济功能（步态、指鼻试验）、颅神经（面神经、舌咽神经、迷走神经）及肢体感觉、运动功能，初步判断中枢/周围来源。
高度怀疑中枢性头晕：首选头颅CT（排除脑出血，急诊快速便捷）→头颅MRI+DWI（明确急性缺血性病变，区分梗死与其他病变）；必要时完善脑血管CTA/MRA（评估脑血管狭窄、闭塞情况，明确卒中病因）。
排除中枢性头晕，考虑周围性头晕：针对性选择检查：变位试验（诊断耳石症的金标准）、前庭功能检查（评估前庭系统功能）、纯音测听（排查听力异常，鉴别梅尼埃病）。
不推荐常规开具的检查：颈椎CT/MRI（颈椎CT/MRI仅在明确存在颈髓压迫、椎动脉夹层或椎基底动脉供血不足证据时考虑，不作为常规筛查项目）；无明确指征的全套抽血检查（如甲状腺功能、电解质等，仅当怀疑贫血、甲减、电解质紊乱时进行针对性检查）。
第一步：评估是否存在上述6个中枢性头晕高危信号？
有→立即启动卒中筛查流程，完善头颅CT/MRI，明确病因后针对性治疗（如溶栓、取栓、抗栓等）。
无→优先考虑周围性头晕。
第二步：评估头位/体位改变是否诱发眩晕？
是→优先考虑耳石症，变位试验明确诊断后，给予手法复位治疗。
否，但出现持续性头晕，无听力下降→考虑前庭神经炎，给予止晕、营养神经治疗，必要时结合前庭康复。
是+耳鸣/耳闷/听力下降→考虑梅尼埃病，完善听力检查，给予脱水、改善内耳循环治疗。
第三步：对症处理与随访
周围性头晕→以止晕（如倍他司汀）、止吐（如甲氧氯普胺）治疗为主，结合病因治疗（耳石症复位、前庭康复等），定期随访。
中枢性头晕→以病因治疗为主（如卒中的溶栓/取栓、肿瘤的手术治疗等），同时对症止晕，密切监测病情变化，警惕病情进展。
1.头晕诊疗的核心是“先区分中枢/周围”，避免上来就开具全套检查，既减少漏诊高危疾病的风险，也避免过度医疗。
2.中枢性头晕的关键警示信号：神经定位体征、持续不缓解、高危人群，出现任意一条，必查中枢（头颅CT/MRI）。
3.周围性头晕的典型特点：剧烈旋转感、无神经体征、体位诱发，预后良好，针对性检查即可明确病因。
4.颈椎并非头晕的“主要背锅侠”，切勿盲目拍摄颈椎CT/MRI，以免耽误中枢性头晕（如后循环卒中）的最佳诊疗时机。
记住鉴别表和诊疗流程，可快速应对门诊、急诊各类头晕患者，做到“不漏诊、不过度检查、不误诊”，切实提升临床诊疗效率。
参考文献：
1.头晕/眩晕急诊诊疗专家共识（2021）[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(11): 1321-1329.
2.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.
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