◆ 一、什么是脊髓性肌萎缩症

脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）是一种遗传性神经肌肉疾病，主要病变位于脊髓前角运动神经元。通俗地说，就是负责“指挥”肌肉收缩的神经细胞数量逐渐减少，肌肉长期收不到足够“信号”，就会出现无力和萎缩，最典型的是四肢近端肌肉力量下降，出现如抱物费力、蹲起困难、上楼梯需要扶栏杆等症状。

从遗传学角度看，大多数SMA患者的SMN1基因出了问题。SMN1负责产生一种名为SMN的蛋白，它对运动神经元的存活和正常工作非常重要。如果SMN1基因的两条拷贝均缺失或带有严重突变，体内SMN蛋白水平就会明显下降。人体还携带一个结构相似的“备份基因”SMN2，也能产生少量SMN蛋白。SMN2拷贝数越多，残余SMN蛋白越多，临床表现通常越轻；拷贝数越少，发病往往更早、进展更快。

◆ 二、如何发现并确诊SMA

临床上，当患者同时具备以下特征时，应考虑进一步排查SMA：

（1）起病年龄较早，症状长期存在，以近端肌无力为主；

（2）病程缓慢进展，不伴明显感觉障碍；

（3）肌酸激酶水平多正常或轻度升高，肌电图提示神经源性改变；

（4）家族中有长期肢体无力或体力明显低于同龄人的成员。

虽然这些线索并非诊断依据，却可作为怀疑遗传性运动神经元病的提醒。真正确诊SMA，需要依赖基因检测。临床上通常检测SMN1是否存在缺失或致病性变异，并同时评估SMN2拷贝数：前者用于确认诊断，后者有助于判断疾病严重程度和预后。与进行有创或重复性检查相比，在合适的时机完成一次规范的基因检测，往往更直接、高效，也更少折腾患者。

确诊后，宜完成一次较为全面的基线评估，记录患者当下的坐立、行走等运动能力，了解呼吸功能和营养状况，并检查脊柱及各关节是否已有畸形或挛缩；有条件时，可结合标准化运动功能量表。这样的基线资料既是当前病情的客观记录，也为后续判断进展和治疗效果提供参照。

◆ 三、SMA：从早发型到成人期的疾病进程

在临床上，SMA的严重程度可以按照起病年龄和最高运动功能，大致分为重型、中度和相对轻型三类。重型患儿多在出生前后即表现为明显的“软瘫”状态，抬头、翻身都十分困难，常在生命早期就合并呼吸衰竭；中度患儿可以获得独坐能力，但很难实现稳定的独立行走；相对轻型患者则多在儿童或青少年期才出现跑步速度下降、容易跌倒、上下楼梯费力等表现，这类症状往往在长期随访中才逐渐显露出进行性近端肌无力的特征。

在此基础上，临床实践中还常根据患者达到的最高运动功能，用“不能独坐、能坐不能走、能行走”三个层级来描述疾病状态。这种功能分层比具体分型更直观，也与长期结局密切相关：不能独坐的患儿更早出现呼吸并发症和明显脊柱畸形，能坐不能走者多在儿童或青少年期逐渐丧失部分日常活动能力，而能行走者虽然呼吸受累相对较晚，却更容易在早期被忽视。

随着无创通气、营养支持和新型治疗的应用，SMA的自然病程明显延长，越来越多患者存活至成人并能接受教育、参与工作。对他们而言，SMA已由早期致死的遗传病转变为需要长期随访和综合管理的慢性神经肌肉病，在成人临床场景中也日益常见。

成年期SMA的表现值得特别关注。许多患者回忆，从学生时代起体育成绩偏差，跑步、上楼梯吃力；进入工作后，逐渐感觉蹲起困难、长距离行走受限，肩部和臀部周围的肌肉一点点变得单薄，衣服越来越“撑不起来”。部分患者可能伴有脊柱侧弯或轻度呼吸困难，但其感觉和括约肌功能通常不受明显影响。病程多为缓慢进展，往往跨越数年甚至更长。如果缺乏系统的评估，很容易被简单归为“体质差”或“不典型肌病”，从而错过明确诊断和干预的时机。

◆ 四、确诊SMA后需要做什么——治疗与长期管理

SMA的治疗主要集中在以呼吸支持、营养管理和预防感染为主。近年来，随着疾病修饰治疗药物的问世，显著改变了SMA的治疗格局。

现有治疗的共同目标是尽可能提高体内SMN蛋白水平。部分药物通过鞘内注射进入中枢神经系统，通过调节SMN2的剪接来增加功能性SMN蛋白的产生；也有药物可以口服给药，可在中枢和外周组织同时发挥作用。少数国家和地区已开展基因替代治疗，以onasemnogene abeparvovec等通过静脉注射的病毒载体递送功能性SMN1，尝试一次性从源头补足缺失的基因。

无论采用哪一类药物，现有证据都表明：越早启动治疗，可改善或维持的运动功能越多，呼吸和营养方面的获益也更明显。当然，对于病程较长、已有结构性损害的患者，治疗目标更多是稳定病情、减缓恶化，而不是“回到完全正常状态”。需要注意的是，任何药物都难以让已经死亡的运动神经元恢复，也不能完全纠正长期形成的脊柱畸形和胸廓改变。因此更合理的做法，是将药物置于综合管理的框架之中：

（1）定期评估呼吸功能，在必要时使用无创通气和咳嗽辅助设备，降低感染和呼吸衰竭风险；

（2）通过饮食调整、吞咽训练或辅助喂养，避免营养不良和反复误吸；

（3）借助坐姿系统、矫形支具和站立训练，延缓脊柱侧弯和关节挛缩；

（4）制定个体化康复计划，维持或改善日常活动能力，同时结合家庭支持、同伴互助以及相对合理的教育和就业安排，尽可能保障患者的社会参与度。

◆ 五、小结

SMA已不是教科书中的高致死罕见病，而逐渐被视为一种可通过早期诊断、靶向治疗和多学科干预进行长期管理的慢性神经肌肉疾病。对于临床工作者，在面对病程缓慢的近端肌无力患者时，将SMA纳入鉴别诊断并在合适时机进行基因检测，有可能改善患者的预后，有助于延长生存时间、提高生活质量。

（作者：北京大学深圳医院神经内科  刘丽丽）