镇静是ICU机械通气患者管理的关键环节。最佳镇静是有效机械通气的基础，能提高患者舒适度，缩短机械通气和ICU停留时间，并改善总体预后。尽管镇静至关重要，但实现理想镇静水平仍是临床难题。机械通气患者早期深度镇静的情况较为常见，而深度镇静可能延长机械通气持续时间并导致不良预后。理想的治疗效果取决于精准的镇静评估与个体化的药物滴定。然而，目前临床对于理想的镇静选择尚未达成共识。

在临床实践中，苯磺酸瑞马唑仑与右美托咪定是重症镇静的常用药物，但二者的疗效与安全性对比一直存在争议：

•有观点认为右美托咪定可提供近似生理性睡眠的镇静，减少谵妄发生，但其显著的心动过缓和低血压不良反应，限制了其在血流动力学不稳定患者中的应用。

•也有研究显示苯磺酸瑞马唑仑起效与代谢极快、血流动力学稳定，有特异性拮抗剂（一旦过量，可用氟马西尼快速逆转），但既往研究主要聚焦于苯磺酸瑞马唑仑在内镜操作及全身麻醉围术期镇静中的应用，缺乏针对机械通气患者的大样本验证。

为此，河南省人民医院邵换璋教授团队开展了一项多中心、单盲、随机非劣效性试验，于2021年10月至2023年11月在国内15家ICU开展，直接对比苯磺酸瑞马唑仑与右美托咪定在ICU机械通气患者中的应用效果。研究结果于2026年发表于Critical Care Medicine，为ICU镇静药物选择提供了高质量证据。

研究共纳入314例年龄≥18岁、需接受气管插管机械通气且预计镇静时长≥48 h的ICU成年患者，按1:1比例随机分为苯磺酸瑞马唑仑组（157例）和右美托咪定组（157例）。

图1 患者入组流程图。FAS=全分析集，ITT=意向治疗，PPS=协议方案集

干预方案

患者入组前，停用当前所有镇痛镇静药物。持续静脉输注瑞芬太尼1.2～9.0 μg/（kg•h）镇痛，以维持重症监护疼痛观察工具评分＜3分。达到所需的镇痛标准后，每15 min进行一次RASS评分。当RASS评分达到≥-2时，开始试验药物和以目标为导向的镇静治疗。

苯磺酸瑞马唑仑组：初始负荷剂量0.1 mg/kg（输注＞5 min），维持剂量0.10～0.30 mg/（kg•h），每次递增 0.05 mg/（kg•h），间隔时间>5 min。

右美托咪定组：初始负荷剂量0.20 μg/kg（输注≥5min），维持剂量0.2～0.70 μg/（kg•h）。根据镇静水平和临床状态评估和调整镇静水平，间隔时间>5 min。

若最大维持剂量未能达到目标镇静，两组均采用丙泊酚进行补救镇静。研究期间，分别在开始镇静后0.5、1、2、4、8、12、16、20、24、28、32、36、40、44和48 h多个时间点评估镇静效果。

观察指标

主要结局：48 h内镇静有效率（RASS评分在目标范围的次数占总评估次数的比例）。

次要结局：不良事件发生率（包括低血压、心动过缓、呼吸抑制、谵妄、非计划拔管等）、机械通气时长、ICU住院时长、总住院时长以及7 d及28 d全因死亡率。

1.镇静效果：苯磺酸瑞马唑仑非劣于右美托咪定

•PPS分析显示，苯磺酸瑞马唑仑组镇静有效率82.6%，右美托咪定组83.2%，组间差异仅0.6%，95%CI：-3.0%～1.9%，低于预设的10%非劣效性界值；

•ITT分析显示，两组镇静有效率均为72.9%，差异无统计学意义；

•亚组分析：在镇静启动后0.5～8.0 h、8～24 h、24～36 h、36～48 h等4个时间段，苯磺酸瑞马唑仑的镇静有效率均不劣于右美托咪定。

2.安全性：苯磺酸瑞马唑仑心动过缓风险更低

•右美托咪定组心动过缓发生率显著高于苯磺酸瑞马唑仑组（4.7% vs. 0.7%，P=0.029）；

•两组低血压（5.3% vs. 7.4%）、谵妄（2.0% vs. 1.4%）发生率无显著差异；

•两组均未出现呼吸抑制、非计划拔管病例。

3.预后指标：两组无显著差异

苯磺酸瑞马唑仑组与右美托咪定组的机械通气时长、ICU住院时长、7 d及28 d全因死亡率对比，差异均无统计学意义。

图2 RASS评分在目标范围内的百分比、高于和低于该范围的百分比T1（0.5～8.0 h）、T2（8～24 h）、T3（24～36 ）、T4（36～48 h）；D=右美托咪定组，R=苯磺酸瑞马唑仑组。

图3 按方案设定的主要结果分析

表2 不良事件与预后

在ICU机械通气患者的48 h镇静管理中，苯磺酸瑞马唑仑的镇静效果非劣于右美托咪定，且心动过缓发生风险更低。两种药物在低血压、谵妄发生率及患者短期预后方面无显著差异。