脑积水是因脑脊液循环、吸收障碍或分泌过多，导致脑脊液在脑室系统及蛛网膜下腔积聚，引发脑室扩大、颅内压异常的综合征，并非独立疾病。神经内科临床中，脑积水以慢性梗阻性/交通性多见，其典型“头痛、呕吐、视乳头水肿”颅内压增高三联征仅见于急性重症病例，多数慢性患者表现隐匿、症状非特异性，是神经内科门诊、病房最易漏诊的疾病之一。

神经内科医生是脑积水首诊的重要群体，因认知障碍、步态异常等非典型症状就诊的患者，约30%最终确诊为脑积水，而漏诊的核心原因是对非特异性临床表现的识别不足。本文结合《神经病学（第9版）》《神经内科学高级教程》等权威依据，梳理了脑积水的临床表现、鉴别要点，帮助神经科医生精准识别、避免漏诊。

临床将脑积水分为急性梗阻性脑积水、慢性交通性脑积水、正常压力脑积水（NPH），其中NPH（颅内压正常，脑室扩大）是神经内科最易漏诊的类型，多见于中老年患者。

与神经外科以急性、重症脑积水为主不同，神经内科接触的脑积水多为慢性起病，常无典型颅内压增高三联征（颅内压无明显升高或仅轻度升高），症状多累及认知、运动、排尿等系统，易与阿尔茨海默病、帕金森病、脑梗死后遗症等疾病混淆。这也是神经内科临床漏诊的核心背景——将非典型症状归为常见的神经退行性疾病，而忽略脑积水的可能。

临床识别的关键原则：中老年患者，若出现“认知障碍、步态异常、排尿障碍”任意单一症状，或症状组合无明确神经定位规律，需优先排查脑积水。

以下6种临床表现是慢性脑积水（尤其是NPH）最具特征性且最易漏诊的症状。

1.进行性步态异常：易漏诊为帕金森病/脑梗死后遗症

临床特征：为脑积水最早期、最常见的症状，发生率约85%，表现为步态迟缓、步幅变小、行走不稳、起步/转弯困难，类似“磁足征”（双脚像粘在地面），无肢体无力、肌张力增高（或仅轻度增高），病理征多为阴性。

漏诊原因：中老年患者出现步态异常，医生常优先考虑帕金森病、脑梗死（尤其基底节、小脑梗死）等常见脑部疾病，忽略脑积水的脑室扩大对皮质脊髓束、小脑通路的间接压迫。

关键鉴别点：脑积水所致步态异常多无静止性震颤、齿轮样肌张力增高；若患者表现为帕金森样症状但左旋多巴治疗无效，应警惕脑积水可能。脑积水行走不稳以“躯干共济失调”为主，而非肢体共济失调。

临床提示：中老年不明原因步态异常，无帕金森病典型体征、无明确卒中病史，需完善头颅MRI（轴位+冠状位）观察脑室形态及是否存在蛛网膜下腔隙性脑积水（DESH）征象。

2.隐匿性认知障碍：易漏诊为阿尔茨海默病/血管性痴呆

临床特征：发生率约75%，表现为注意力不集中、记忆力减退、执行功能下降，以近事记忆减退、做事拖沓、判断力下降为主，无失语、失用、失认等皮质功能缺损表现，进展速度较阿尔茨海默病更快。

漏诊原因：临床可能将脑积水所致的“皮质下认知障碍”归为阿尔茨海默病（皮质性认知障碍）或血管性痴呆，未关注认知障碍与步态异常、排尿障碍的组合关系。

关键鉴别点：脑积水认知障碍无海马体明显萎缩（阿尔茨海默病特征性影像），无多发脑梗死、脑白质疏松等血管性病变，常与步态异常、排尿障碍并存。

临床提示：认知障碍合并步态异常，且影像无海马萎缩、无明确血管病变，高度提示脑积水。

3.无诱因排尿功能障碍：易漏诊为前列腺疾病/神经源性膀胱

临床特征：发生率约60%，表现为尿频、尿急、尿失禁（以急迫性尿失禁为主），少数为排尿困难，无会阴部感觉障碍、无脊髓病变体征，泌尿系检查无明显异常（如前列腺增生程度与症状不匹配）。

漏诊原因：男性患者易归为前列腺增生，女性患者易归为特发性神经源性膀胱，忽略脑室扩大对额叶排尿中枢、锥体束的压迫。

关键鉴别点：脑积水所致排尿障碍无脊髓MRI异常（排除脊髓病变），无泌尿系器质性病变，常与步态、认知异常并存，为“脑积水三联征”之一。

临床提示：中老年排尿障碍，合并步态或认知异常，泌尿系及脊髓检查无异常，需排查脑积水。

4.慢性头痛伴体位加重：易漏诊为紧张性头痛/偏头痛

临床特征：多见于轻中度脑积水，表现为双侧额颞部隐痛、胀痛，无恶心呕吐、无视乳头水肿，低头、弯腰、咳嗽等体位改变时头痛加重，平卧休息后可缓解，疼痛程度多较轻微，呈持续性进展。

漏诊原因：将体位相关性头痛归为紧张性头痛、偏头痛，未关注头痛与脑室扩大的关联，忽略“体位改变影响脑脊液循环”的病理生理特点。

关键鉴别点：脑积水头痛无偏头痛的搏动性、单侧性及诱发因素（如强光、噪音），无紧张性头痛的颈部肌肉紧张，头颅MRI可见脑室扩大，腰穿释放脑脊液后头痛可短暂缓解。

临床提示：慢性双侧额颞部头痛，体位改变加重，常规头痛治疗无效，需完善头颅MRI。

5.情绪与行为异常：易漏诊为焦虑症/抑郁症/额颞叶痴呆

临床特征：发生率约40%，表现为情绪淡漠、易怒、焦虑、社交退缩，少数患者表现为冲动、易怒，无明确的精神刺激诱因，认知障碍多为轻中度，易被精神症状掩盖。

漏诊原因：将额叶受压所致的行为异常归为功能性精神疾病，或额颞叶痴呆，未关注精神症状背后的脑室扩大。

关键鉴别点：脑积水所致情绪异常无额颞叶痴呆的明显额叶萎缩，无精神病性症状（如幻觉、妄想），结合步态、认知异常及脑室扩大影像可鉴别，抗精神药物治疗效果差。

临床提示：中老年不明原因情绪行为异常，抗精神药物治疗无效，合并轻微步态或认知异常，需排查脑积水。

6.视物模糊/视野缺损：易漏诊为白内障/青光眼/视神经病变

临床特征：多见于脑积水进展期，表现为双眼视物模糊、视力下降，或双侧同向性视野缺损，无眼痛、无眼压升高，视乳头水肿少见（慢性脑积水颅内压多正常或轻度升高），眼底检查可无明显异常。

漏诊原因：优先考虑眼科疾病（白内障、青光眼）或视神经炎、缺血性视神经病变，忽略脑室扩大对视神经通路、视皮质的压迫，或脑脊液循环障碍导致的视神经鞘积液。

关键鉴别点：脑积水所致视物异常眼科检查无明确器质性病变，无视神经病变的视觉诱发电位异常，头颅MRI可见脑室扩大（尤其侧脑室枕角扩大）压迫视放射，腰穿释放脑脊液后视力可短暂改善。

临床提示：中老年视物模糊，眼科检查无异常，合并步态、认知异常，需完善头颅MRI排查脑积水。

第一步：临床筛查（首诊必做）

中老年患者，出现以下任意1项，则可列为脑积水可疑人群：

不明原因步态异常（磁足征、起步困难）；

认知障碍合并步态/排尿异常；

体位相关性慢性额颞部头痛；

排尿障碍，泌尿系统及脊髓检查无异常；

视物模糊，眼科检查无异常。

第二步：影像学检查（确诊核心）

首选头颅MRI（平扫+脑脊液成像）：金标准，判断脑室扩大（侧脑室、第三脑室为主）、脑室周围水肿（慢性脑积水特征）、脑脊液循环障碍，排除脑萎缩、脑梗死、肿瘤等疾病；同时需关注“不成比例扩大的DESH”征象，表现为脑室扩大但大脑凸面及正中裂蛛网膜下腔变窄，是NPH的重要影像学特征。

头颅CT：适用于无法行MRI的患者，可初步判断脑室扩大，排除出血、肿瘤。

关键影像指标：Evans指数＞0.3（侧脑室前角最大宽度/同一层面颅骨内板最大宽度）为脑室扩大的重要量化指标，但需结合DESH征象综合判断，避免单纯依赖指数导致的误判。

第三步：辅助检查（鉴别与评估）

腰椎穿刺：测量颅内压（区分NPH/高压性脑积水），释放20～30 ml脑脊液后，于放液前、放液后24～48 h进行步态（如定时起走测试）、认知量表（如MMSE、MoCA）评估，若患者步态、认知功能有明确改善，为脑脊液放液试验阳性，是NPH的重要诊断依据。

认知量表评估：用于评估认知障碍程度及治疗后疗效判断。

第四步：确诊标准（符合以下全部）

存在上述1项及以上临床表现；

头颅MRI/CT示脑室扩大（Evans指数＞0.3），排除脑萎缩、肿瘤、脑梗死等病因，可伴DESH征象；

腰椎穿刺示颅内压正常（NPH）或轻度升高（慢性高压性脑积水），或脑脊液放液试验阳性。

以下场景为脑积水漏诊的高发情况，神内医生需重点关注：

（1）中老年患者，以“单一步态异常”为唯一症状就诊，无帕金森病、卒中病史；

（2）认知障碍患者，影像无海马萎缩、无血管病变，常规抗痴呆治疗无效；

（3）排尿障碍合并步态异常，泌尿系及脊髓检查均无异常；

（4）慢性头痛，体位改变加重，常规止痛、抗偏头痛治疗无效；

（5）脑外伤、脑膜炎、蛛网膜下腔出血后，远期出现步态、认知异常（继发性脑积水高发）。

脑积水的漏诊，本质是神内医生对其非典型、多系统临床表现的认知不足——脱离了“头痛、呕吐、视乳头水肿”的典型印象，便忽略了脑室扩大对大脑皮质、皮质下通路的广泛影响。

对于神经内科医生而言，核心转变是：将脑积水纳入中老年认知障碍、步态异常、排尿障碍的常规鉴别诊断，尤其当症状无明确神经定位规律、常规治疗无效时，及时完善头颅MRI排查脑室扩大及DESH征象。本文梳理的6个易漏诊表现，是慢性脑积水的核心信号，掌握其鉴别要点及筛查流程，可有效降低漏诊率，让更多脑积水患者获得早期干预（如脑脊液分流术、内镜造瘘术）的机会，显著改善预后。

参考文献：

[1]中华医学会组织,王拥军. 神经内科学高级教程[M]. 中华医学电子音像出版社,2021.05.

[2]郝峻巍,罗本燕,王伟等. 神经病学 第9版[M]. 北京:人民卫生出版社,2024.07.

[3]周良辅. 现代神经外科手册 第3版[M]. 上海:vip出版社,2023.02.