杨向东教授：聚焦高磷血症管理，分享“4D”管理原则与实践路径
高磷血症是慢性肾脏病（CKD）患者常见的矿物质代谢紊乱，随着肾功能的进行性下降，肾脏排磷能力减弱，血磷水平逐渐升高，最终发展为高磷血症。这一病理状态不仅是CKD-矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）的核心启动因素，更与血管钙化、心血管事件及全因死亡风险密切相关，临床管理面临严峻挑战。在第二十一个世界肾脏日之际，医路肾康特邀山东大学齐鲁医院杨向东教授，围绕高磷血症的危害、治疗策略及新型药物应用进行深度解读，为临床实践提供专业指引。
山东大学齐鲁医院 杨向东教授
杨向东教授：高磷血症对CKD患者的健康存在多维度显著影响。
其一，驱动CKD-MBD进展：高磷血症是CKD-MBD的核心启动因素，可导致钙、磷、甲状旁腺激素代谢紊乱，引发骨转化异常、骨矿化障碍，表现为骨质疏松、骨折、骨痛等肾性骨病，同时促进血管及软组织钙化。
其二，增加心血管疾病风险：血磷每升高1 mg/dL，CKD患者心血管事件风险增加20%。高磷通过诱导血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化，加速动脉内膜、中膜及心脏瓣膜钙化，进而增加心肌梗死、心力衰竭、卒中的发生风险，是CKD患者心血管死亡的独立危险因素。
其三，加速肾功能恶化：血磷升高可诱导肾小球硬化和肾间质纤维化，加速CKD进展。研究显示，CKD患者血磷每增高1 mg/dL，肾衰竭风险增加36%。
其四，升高全因死亡风险：慢性肾脏病高磷血症临床管理中国专家共识（2025版）指出，高磷血症与CKD患者全因死亡风险呈正相关，血磷每升高1 mg/dL，全因死亡风险增加18%，在透析患者中这一关联更为显著。
在中国，高磷血症的发病情况呈现三个特征：①患病率高且随肾功能恶化发病率升高：非透析CKD患者中，高磷血症患病率随CKD分期进展快速上升，透析患者高磷血症患病率高达77%，显著高于欧美国家平均水平。②达标率低：我国透析患者血磷达标率仅39.3%，其中血磷、血钙、iPTH三项指标综合达标率仅15.4%，61.4%的透析中心血磷达标率低于30%。③治疗干预不足：中国75%以上透析中心的非钙磷结合剂使用率低于50%，55.1%的透析中心非钙磷结合剂使用率低于30%，患者依从性不佳，临床管理存在明显短板。
杨向东教授：高磷血症治疗的核心瓶颈主要体现在三个方面：
1.对疾病的认知与监测不足：部分患者对高磷血症的危害认知匮乏，血磷监测频率未达指南要求，导致早期干预滞后；血磷存在昼夜节律波动，单次检测易误判实际情况，影响治疗决策。
2.治疗依从性差：中国透析患者磷结合剂使用率远低于美国、日本等发达国家，且部分患者用药依从性差，无法规律服药。
3.个体化治疗欠缺：不同患者肾功能状态、营养水平、并发症存在差异，但临床中存在药物选择同质化、剂量调整不及时等问题，难以实现精准控磷。
在治疗手段方面，现有方案存在明显局限性：
透析治疗：血液中的磷含量仅占全身的0.25%，常规透析难以满足高磷血症患者的降磷需求，透析后血磷反跳现象显著；部分患者存在透析频率不足、充分性不达标等问题，进一步降低磷清除效果。
饮食管理：限制磷摄入需同步控制蛋白质摄入，可能增加营养不良风险；加工食品中“隐藏磷”难以被患者有效识别和控制；部分患者因饮食限制影响生活质量，依从性难以长期维持。
药物治疗：传统含钙磷结合剂长期使用易导致高钙血症，加重血管钙化风险，且可能抑制PTH分泌，增加无动力性骨病发生率，目前已不推荐作为常规首选。
杨向东教授：以蔗糖羟基氧化铁为代表的新型非钙磷结合剂具有多重核心优势：
1.降磷效能优异：一项开放标签、随机、活性药物对照、多中心Ⅲ期研究指出，蔗糖羟基氧化铁治疗下，血磷达标中位时间仅1.9周，显著短于司维拉姆；治疗6周时血磷达标率提升至63%。
2.片剂负荷低，患者依从性高：日均仅需服用3片，患者用药负担低；剂型为咀嚼片，可掰服、口感微果味，适合吞咽困难患者。
3.安全性良好：无钙及重金属蓄积风险，避免高钙血症和血管钙化加重；胃肠道不良反应以轻度腹泻为主，且多为一过性，发生率低于传统药物；铁吸收量极低，长期使用不会导致铁过载，患者血清铁参数稳定。
4.适用人群广泛；该药是国内目前唯一获批上市的铁基非含钙磷结合剂，且填补了12~18岁CKD 4-5期或接受透析治疗的CKD患儿的降磷药物空白。目前美国FDA已批准其用于9岁及以上人群，国内亦正拓展9~12岁适应证。
5.有助于延缓血管钙化进程：高剂量治疗可减少钙蛋白颗粒形成，延长钙蛋白颗粒成熟时间；真实世界研究显示，铁基磷结合剂较非铁基制剂可降低65%的心血管事件和全因死亡风险。
杨向东教授：
第一，强化疾病认知教育，构建全病程监测体系：针对早期CKD患者，开展高磷血症危害、饮食控磷技巧、药物服用规范的个体化宣教，联合营养师制定饮食方案，指导患者识别加工食品中的“隐藏磷”。
第二，依托数字化工具优化监测频率：通过APP、小程序设置血磷监测提醒，根据CKD分期优化监测频率（G3a/G3b期每6~12个月，G4期每3~6个月，G5期每1~3个月），整合血钙、iPTH等指标进行综合评估，及时发现血磷异常。
第三，规范应用非钙磷结合剂：针对老年患者、吞咽困难患者推荐咀嚼片或可掰服剂型，青少年患者优先选用获批的适用药物。对低钙血症患者，可短期联用含钙磷结合剂，血钙正常后及时转换为非钙制剂。
第四，优化透析方案，协同提升降磷效果：确保透析充分性，对血磷控制不佳者调整透析处方（延长透析时间、增加频率或采用高通量透析/血液透析滤过），提高磷清除效率；避免使用高钙透析液，减少钙负荷。
第五，构建数字化管理平台，强化随访干预：通过远程随访、用药提醒、剂量调整指导等功能，提升患者用药依从性；建立患者管理档案，记录血磷变化、药物调整、饮食日志等信息，实现治疗全程可追溯。
第六，开展多学科协作：定期评估患者营养状态、用药耐受性，及时处理不良反应，避免因不良反应导致的用药中断。
第七，加强临床医生规范化培训：基于指南及共识开展培训，提升临床医生规范用药意识，强调非钙磷结合剂的一线治疗地位；推广磷结合剂等效剂量换算，帮助医生精准选择药物及剂量。
杨向东教授：我国透析患者血管钙化总体患病率达77.1%，随访4年后升至90.7%，显著高于全球平均水平（68.5%），其危害主要包括：
增加心血管事件风险：与无冠状动脉钙化患者相比，冠状动脉钙化患者心血管疾病风险显著增加，冠状动脉钙化评分每增加一个标准差，心血管疾病风险增加40%。
升高死亡风险：一项随访7年的研究显示，冠状动脉钙化评分＞1000的透析患者生存率＜10%，而评分=0者生存率超90%；血管钙化程度与全因死亡、心血管死亡风险呈正相关。
导致心功能恶化：血管钙化引发血管僵硬、脉压增大，促进左心室肥厚；心脏瓣膜钙化可导致心功能不全，增加心力衰竭、心内膜炎发生风险。
防治血管钙化需从多方面入手：
核心是严格控制高磷血症：优先选用非含钙磷结合剂，减少钙负荷对血管钙化的促进作用；对血磷＞1.45 mmol/L的患者，及时启动降磷治疗，目标降至0.87~1.45 mmol/L。强化饮食磷限制（每日≤1000 mg），优先选择磷/蛋白比值低、生物利用度低的食物。
同步管理钙磷与iPTH：控制血钙在2.1～2.5 mmol/L，避免高钙血症；维持iPTH在150~600 pg/ml，减少继发性甲状旁腺功能亢进导致的骨磷释放。三者同时达标时钙化进展风险最低。
优化透析方案：确保透析充分性，必要时延长透析时间或增加频率，提高磷清除效率；采用高通量透析或血液透析滤过，进一步改善矿物质代谢紊乱。
管理传统心血管危险因素：控制高血压、糖尿病、血脂异常等，减少炎症与氧化应激，延缓血管钙化进展。
依托新型药物与数字化管理：临床推广使用具有血管钙化保护作用的非钙磷结合剂，降低钙化进展风险。利用数字化平台动态监测血管钙化相关指标，实现治疗方案的个体化调整，提升管理精准度。
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