蒋红利教授：从共识到实践，实现SHPT的个体化治疗
继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是维持性血液透析患者常见的严重并发症之一，可导致钙磷代谢紊乱、心血管钙化及骨病等多种不良结局，严重影响患者生存质量与远期预后。近年来，随着拟钙剂等新型药物的广泛应用及临床证据的不断积累，SHPT的诊疗理念持续更新。
值此2026年世界肾脏日之际，医路肾康诚邀西安交通大学第一附属医院蒋红利教授，围绕今年世界肾脏日主题“人人享有肾脏健康：关爱生命，守护地球”分享继发性甲状旁腺功能亢进症临床诊疗经验及最新进展。
西安交通大学第一附属医院 蒋红利教授
蒋红利教授：在《拟钙剂治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的中国专家共识（2024版）》中，需重点监测的指标十分明确，主要包括血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）及25-羟维生素D。通过对这四个指标的综合管理，不仅有助于降低SHPT的发生率，也能有效延缓PTH水平的升高。
共识明确指出，血液透析患者的iPTH控制目标为150～300 pg/ml；若连续两次检测结果显示iPTH超出此目标范围，则建议启动相应治疗。此外，血清校正钙与血磷水平的评估也同样重要，共识建议将血清校正钙维持在2.1～2.5 mmol/L，血磷控制在0.87～1.45 mmol/L。同时，维持适宜的25-羟基维生素D水平亦是预防SHPT发生与发展的基础。
蒋红利教授：基于共识推荐的诊疗路径，SHPT的临床管理强调多靶点干预。首先是综合治疗，也可称为基础治疗，即首先应密切关注并积极调整血钙、血磷及25-羟维生素D水平。通过在疾病早期阶段努力使上述指标达到目标范围，可有效延缓全段甲状旁腺激素（iPTH）的上升速度，从而降低SHPT的发生率。
当iPTH水平出现轻度升高（如由150 pg/ml升至200~250 pg/ml）时，临床不宜急于启用降低PHT的专用药物。此时的首要任务是评估并纠正可能存在的低钙血症、高磷血症或25-羟维生素D不足。通过及时干预这些可逆因素，往往能够减缓甚至逆转PTH的上升趋势。因此，调控钙、磷及维生素D水平可作为预防PTH升高的措施。
若iPTH水平持续攀升，且在优化上述基础管理后仍无法控制，则应适时启动针对SHPT的药物治疗。当药物治疗效果不彰，或影像学检查提示已形成甲状旁腺腺瘤时，可能需要考虑外科手术切除。
当iPTH持续高于目标范围时，则需要启动药物干预。现阶段可用于治疗的药物主要分为三大类。
第一类是拟钙剂，包括西那卡塞、依伏卡塞，以及依特卡肽，它们可作为一线或优选药物，在控制SHPT中发挥重要作用。
第二类是活性维生素D及其类似物，如骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇等。然而，此类药物应用需极为审慎，因其在降低PTH的同时可能诱发或加重高钙血症和高磷血症，而后者在维持性血液透析患者中本就常见，需严密监测。
第三类是降磷药物，对于血磷升高的患者，合理使用降磷药物可延缓PTH上升速度。目前临床可选磷结合剂种类繁多，建议优先选择非含钙磷结合剂，以避免钙负荷增加带来的潜在风险。
蒋红利教授：西那卡塞作为一种拟钙剂，在SHPT治疗中发挥了重要作用。其作用机制在于模拟高钙环境，增强甲状旁腺细胞钙敏感受体的敏感性，从而有效抑制PTH的分泌。基于这一独特机制，西那卡塞在临床研究中展现出确切的疗效。在中国人群中进行的研究显示，治疗14周后，西那卡塞组25.4%的患者iPTH降至≤250 pg/ml，而安慰剂组仅为3.5%。Block GA等的研究也表明，治疗26周后，西那卡塞组43%的患者iPTH降至≤250 pg/ml，显著高于安慰剂组的5%。
除了降PTH效果显著外，西那卡塞还具有多重优点。在协同改善钙磷代谢方面，与VDRA不同，西那卡塞在降PTH的同时可协同降低血钙、血磷及钙磷乘积，不增加高钙血症风险。在心血管获益方面，西那卡塞可显著降低FGF23水平，ADVANCE研究显示其联合低剂量VDRA可抑制主动脉瓣钙化进展，EVOLVE研究校正后分析显示其可显著降低12%的主要复合终点事件风险和14%的死亡风险。在改善骨代谢与降低骨折风险方面，西那卡塞可降低骨转换标志物，汇总分析显示可使骨折发生风险下降54%。此外，西那卡塞还能抑制甲状旁腺增生，被称为“药物性甲状旁腺切除”，研究显示治疗可使甲状旁腺体积缩小约30%。总之，西那卡塞治疗继发性甲旁亢方面显示出非常卓越的效果。
蒋红利教授：作为治疗SHPT的优选药物，特别是当患者合并高磷血症时，应优先选择拟钙剂（如西那卡塞）进行治疗。如果患者iPTH连续2次检测均超出150～300 pg/ml的目标范围，应考虑尽早启用西那卡塞，早期干预具有如下益处：
防止甲状旁腺增生进展：共识强调“SHPT的管理应强调早发现和早干预”早期启用西那卡塞，可以在甲状旁腺增生尚可逆的阶段进行干预，避免发展为药物抵抗和难治性SHPT。尽早使用西那卡塞，可以将iPTH控制在更严格的150～300 pg/ml目标范围内，同时有助于将血磷控制在理想水平，实现钙、磷、PTH的早期综合达标。
预防远期并发症：通过早期控制PTH、FGF23等指标，可以更有效地延缓左心室肥厚、血管钙化的进展，并降低远期骨折和心血管事件的风险。
蒋红利教授：针对有低钙风险的患者，如基线血钙偏低、高碱性磷酸酶水平、既往有低钙史者，制定以拟钙剂为基础的治疗方案需遵循“谨慎启动、联合用药、严密监测、分层管理”的原则。
联合用药是处理低钙风险患者的核心策略。西那卡塞与VDRA如骨化三醇联用，可以实现机制互补、协同增效：西那卡塞降PTH的同时可能降低血钙，而VDRA在降PTH的同时有升血钙作用。共识指出，联合使用不仅能提高iPTH达标率，还能更有效地维持血钙在正常范围内，并降低低钙血症的发生率。
在剂量调整与分层管理方面，需要根据iPTH和血清校正钙水平进行精细的个体化调整。当血清校正钙在1.88~2.1 mmol/L之间且无低钙症状时，西那卡塞可维持原剂量或适当减量，同时立即启动或加强升钙治疗，并每周监测血钙。当血清校正钙降至1.88 mmol/L以下或出现低钙症状时，应立即暂停西那卡塞，并积极给予升血钙治疗，待血清校正钙恢复至安全水平、低钙症状完全消失后，方可考虑以更低的起始剂量重启治疗，并继续联合VDRA，同时加强监测各项指标。
对于特殊人群，如65岁以上老年患者，使用西那卡塞时需特别关注低钙血症及其可能导致的QT间期延长风险，加强心电图和血钙监测。总之，针对有低钙风险的SHPT患者，西那卡塞并非禁忌，但必须采取“先纠正、后启动、再联合、勤监测”的策略，通过与VDRA的联合应用，最大限度地发挥两类药物的治疗优势，同时有效管理低钙风险，实现安全有效的治疗目标。
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