随着神经外科技术的不断发展，新技术与设备不断涌现，但是技术与人文、设备与技能之间的辩证关系始终存在。正如石祥恩教授所说：“在治疗复杂性和难治性颅脑疾病中，神经外科技术的最大限度取决于医生的手、脑和智慧，而不是有几种新型设备。”

显微缝合技术作为体现神经外科医生核心能力的关键技术，其临床价值在复杂脑血管病和颅底肿瘤的治疗中日益凸显。首都医科大学三博脑科医院石祥恩教授系统梳理了显微缝合技术在各类复杂病变中的应用经验与技术要点，帮助临床工作者快速抓取应用关键点。

1.疾病特征与技术选择

血泡样动脉瘤（BBA）实际是颈内动脉前壁破裂，凝血溶解时形成的局限性膨出，该病灶可直接面对术者视野。该病变的特点决定了其适合采用直接缝合技术处理，而非复杂的支架植入或多重栓塞。

2.研究进展

研究团队共收治11例血泡样动脉瘤患者，其中女性7例，男性4例。蛛网膜下腔出血分级1～2级者7例，发病至手术时间1～17 d，另有4例为术中发现。

3.技术要点

手术时，要充分降低压，减轻脑张力，临时阻断后，显露病灶，进行直接缝合。术后患者无需长期服用抗凝药物，无需定期复查脑血管造影，患者没有疾病心理负担。术后造影显示动脉瘤完全消失，无任何残留痕迹。保持了颅内原有的血管结构，手术后颅内不留任何医疗异物是最佳的境界。

典型病例：49岁女性患者，因突发头痛7 d就诊，CTA检查显示右侧颈内动脉前壁小泡状动脉瘤。根据影像学特点，采用直接缝合技术，术后无明显不良反应，恢复良好。

图1 A，CTA显示右侧颈内动脉前壁有一突起，即血泡样动脉瘤，箭头显示；B，CT显示右侧鞍旁出血灶；C，术中照片显示右颈内动脉出血；D，术中照片显示出血灶缝合；E，手术显示意图；F，术后CTA显示血泡动脉瘤消失。

1.临床问题

手术夹闭和血管内栓塞颅内动脉瘤复发和夹闭及栓塞不全最常见原因是动脉瘤颈畸形，导致显微夹闭不全和栓塞后再次复发。

图2 图左显示动脉瘤3-D显示动脉瘤颈畸形；右图显示意瓶嘴缺损，无法盖严瓶口。

2.技术应用

50岁女性患者，体检发现左侧M1分叉部动脉瘤40 d。术中见动脉瘤颈不规则，单纯夹闭难以完全封闭。采用缝合技术对动脉瘤颈进行重塑，实现完全封闭，避免了远期复发风险。

图3 A和B显示左侧大脑中动脉动脉瘤，宽颈动脉瘤颈畸形；C，术前3D模拟影像显示动脉瘤夹闭有动脉瘤夹闭不全；D，术中照片显示动脉瘤；E，术中照片动脉瘤颈缝合；F和G，术后CTA显示动脉瘤消失，颈畸形完全缝合。

3.马凡综合征合并动脉瘤的处理

马凡综合征患者颅内动脉瘤发病率显著增高，可达50%以上。该类患者动脉瘤常呈梭形或夹层形态，单纯介入或夹闭病变困难。这是一例男性，29岁马凡综合征，伴有小脑上动脉夹层动脉瘤破裂出血患者，无法夹闭或介入治疗，术中采用显微缝合技术处理后恢复良好，术后3个月恢复正常工作，影像学检查显示血流通畅，见图4。

图4 CTA正位像显示小脑上动脉有一破裂出血夹层动脉瘤；B，术中照片显示小脑上动脉动脉瘤陈旧性出血；C，术中照片显示动脉瘤缝合；D，术后3个月显示小脑上动脉动脉瘤消失，该动脉通畅。

研究团队共计完成各类搭桥手术157例，在供体血管分布上，以颌内动脉最为常用（105例），其次分别为颈外动脉（18例）、颞浅动脉（14例）、IC-IC插入搭桥（11例）及枕动脉（9例）。病例分布方面，前循环动脉瘤118例（占比75%），后循环动脉瘤39例（占比25%）。以上患者术后恢复情况良好，为后续搭桥手术的临床应用给出了重要的经验积累和循证医学证据，证实了该术式在复杂颅内动脉瘤治疗中的安全性与有效性，并为制定个体化手术方案提供了可靠的参考依据。

1.技术评价

该研究获得国内外学者的正向反馈，认为颌内动脉作为供体血管，有血流量高，用移植血管短，无需颅外二次切口，术中损伤轻，是中高流量搭桥的第一选择，是当前搭桥的新主力（New work horses），该技术提供了更好的安全性，当颞浅动脉无法提供足够血流或不能利用时，用颌内动脉搭桥颅-内外搭桥手术是首选方法。颌内动脉－大脑中动脉搭桥可能成为“中高流量”替代性颅内外搭桥手术的金标准。

2.典型病例

一例男性，27岁，左侧大脑中动脉巨大动脉瘤，血管内栓塞治疗7次，头痛言语困难10个月。用颌内动脉-M2段搭桥的患者，术后9年（2019年10月13日）造影复查显示动脉瘤消失，搭桥血管通畅，患者已恢复正常生活，见图5。

图5 A和B，左侧颈动脉造影正侧位像显示左侧大脑中动脉动脉瘤栓塞治疗复发；C和D颌内动脉搭桥术后CTA正侧位像显示动脉瘤消失，颌内动脉与大脑中动脉搭桥通畅；E和F术后九年随访，E，CTA三维正位，F，侧位血管影像显示颌内动脉搭桥通畅，动脉瘤消失。

复杂动脉瘤的缝合治疗，恢复大脑中动脉主干，保留其穿通动脉

1.大脑中动脉巨大夹层动脉瘤

研究团队报道了4例成功采用显微缝合技术治疗的大脑中动脉巨大夹层动脉瘤，其中3例是手术夹闭后，动脉瘤复发出血。国际审稿人对该研究给予高度评价，指出作者们成功治疗了4例累及豆纹动脉的巨大夹层大脑中动脉动脉瘤，其中3例伴有陈旧夹子，强调该论文对显微神经外科治疗动脉瘤治疗有重要意义。

23岁，男性患者，曾行动脉瘤夹闭术，术后复发且头痛剧烈无法正常工作，先做了动脉瘤夹闭术，术后头痛加重，一年后血管造影复查动脉瘤复发。采用颌内动脉搭桥到动脉瘤远端，后切除动脉瘤，用血管缝合技术保护中动脉主干的重要穿通动脉。7年随访显示完全恢复生活，无任何神经功能缺损。

图6 A血管造影显示右侧大脑中动脉巨大动脉瘤；B动脉瘤夹闭术后一年，血管造影显示动脉瘤复发，附有多枚动脉瘤夹；C和D示意图显示颌内动脉搭桥后，切除动脉瘤壁，缝合大脑中动脉，保留其穿通动脉；E术中照片显示外侧裂内大脑中动脉瘤；F术中照片显示颌内动脉搭桥后，缝合大脑中动脉，保留其穿通动脉；G术后CTA显示颌内动脉搭桥通畅，大脑中动脉保留；H术后7年随访，血管造影显示颌内动脉搭桥通畅，大脑中动脉主干及其穿通动脉保留。

2.基底动脉主干的巨肠型动脉瘤血管搭桥治疗

46岁，女性，头痛，吞咽困难半年，近1个月平卧时呼吸困难。血管影像显示基底动脉干的巨肠型动脉瘤。颌内动脉与大脑后动脉搭桥，动脉瘤近端阻断，术后5年CTA随访显示动脉瘤消失，后循环重新分布良好。

图7 A术前三维CTA显示基底动脉主干的巨肠型动脉瘤；B手术显示意图桡动脉移植，颌内动脉与大脑后动脉搭桥；C术中照片显示显露大脑后动脉；D术中照片显示桡动脉移植，颌内动脉与大脑后动脉搭桥；E术中照片显示显露椎动脉，待给予阻断；F术后三维CTA显示颌内动脉与大脑后动脉搭桥通畅，动脉瘤萎缩；G术后5年随访，显示动脉瘤消失，后循环血管重建。

3.基底动脉顶端夹层动脉瘤

17岁女性患者，左侧肢体无力伴复视7年，因蛛网膜下腔出血后意识障碍2 d入院。血管造影显示基底动脉顶端巨大夹层动脉瘤。术前仔细分析血管造影见双侧后交通动脉吻合良好，采用颞下入路直接将动脉瘤近端基底动脉夹闭，患者完全恢复正常，见图8。

图8 A椎动脉造影显示基底动脉顶端巨大不规则动脉瘤；B血管造影侧位像见后交通动脉与大脑后动脉充分吻合；D术中照片显示动脉瘤近端基底动脉主干夹闭；C和E术后7年随访，CTA血管正侧位像显示动脉瘤消失，大脑后动脉开通好。

颅底肿瘤完全切除面临两大挑战：肿瘤残留风险高，以及肿瘤包绕颈内动脉。对于放疗后复发或复发性肿瘤，手术切除联合颈动脉搭桥是一种即可达到全切除肿瘤和避免颈内动脉破裂出血危险，可作为有效的治疗选择。通过预先建立颅内外血流通道，在保证脑组织血供的前提下实现肿瘤的全切，显著降低手术风险。

图9 26岁，男，右眼视物不清3个月，A磁共振冠状位显示右侧鞍旁肿瘤包裹颈内动脉；B第一次手术后，磁共振冠状位显示右侧鞍旁肿瘤颈内动脉外出切除，包绕颈动脉肿瘤残留；C术后4个月，再次出现头痛，视物不清，磁共振冠状位显示肿瘤再次生长，压迫视神经；D术后颞叶切除鞍内肿瘤，包绕颈内动脉，鞍内部分肿瘤未能切除。二次术后冠状磁共振显示包绕颈内动脉和鞍内肿瘤未能切除；E二次手术后8个月后，磁共振冠状位显示肿瘤再次生长，压迫视神经；G三次手术术中照片显示，桡动脉移植，颌内动脉搭桥后，鞍旁肿瘤；H三次手术后冠状磁共振显示肿瘤全切除；I术后CTA显示颌内动脉搭桥通畅，颈内动脉未显影。

1.技术价值再认识

显微缝合技术的核心价值在于能够处理介入治疗和单纯夹难以夹闭的复杂动脉瘤，特别巨大、梭形、蛇形动脉瘤，对于有动脉瘤颈畸形或累及重要穿支的动脉瘤，用简单的缝合技术即可达到良好的效果，避免了动脉瘤复发或残留。而用复杂的设备和技术工具难以完成。会造成动脉的复发，再次出血，引起严重后果。目前，备受关注的人工智能（AI）兴起，给我们带来了机遇、责任和挑战。机器学习模型可以分析大量数据集，检测成像差异，在部分专业貌似超越专家，生成式AI的出现标志着社会的变革时代。利用AI优化促进新手外科培训和手术技能提高时，要知道它只是教学中的辅助工具，不能成为外科专业和技术的替代品。它会引发“去技能化（Deskill）“。过度依赖自动化的工具，用其说辞，会有专业技术和知识的侵蚀，限制了对疾病的个体化治疗的发挥，影响医疗技术精益提高及原始创新能力。直接临床资料收集，手术的实践产生的直接经验，是专业发展的动力和源泉，体现着医生的专业技术能力，这是临床医学的生产力，临床经验和专业技术是医生理论的雄辩力，不绝于耳的学术说教，不可成为医生能力，实际病例疗效是临床技术的诠释。目前，很多著名专业期刊都设有病例报告专栏，美国神经外科杂志（JNS）开办了病例报告子刊（JNS Case Lesson）。当现代设备不能解决问题时，应用单独的显微缝合技术，多能彰显外科医生独到手术技术和见解。现实的神经外科医生, 不可缺少完美的显微缝合技术，对于复杂手术和挑战性病例，缝合技术是最重要的方法。敏捷的手功和技巧是神经外科的本质, 非医疗器械设备的替代。显微缝合技术，特别是高超的缝合技术，能够使一个病例和一组病例，能呈现极致与馨逸。神经外科医术的超越和辉煌，取决于一代医生的创造性和精湛工匠技术。

2.研究进展

本研究团队针对显微缝合技术开展的相关研究获得国际同行高度认可。被时任世界神经外科联会副主席、著名血管外科专家Loftus CM评价颌内动脉搭桥技术“新颖、实用，是巧妙颅内外血管搭桥的创建”。纽约大学顶尖血管外科专家Nossek E 和 Langer DJ教授专门就该技术发表评论，认为其具备“新的骨干（New Work Horse）和经典”，可视为“选择的金标准”。

3.未来发展方向

当前神经外科发展趋势表明，直接外科手术技术仍然是学科发展的核心。2019年美国神经外科医师大会数据显示，开放外科手术仍占据主要地位。智能技术和机器人辅助可能带来技术和工匠能力下降的倾向，最近，The Lancet杂志报告一项消化肠道报告，人工智能治疗显示基本能力可能下降20%，失误率也是倍数增加，这一现象值得关注。