明明有患者签字的同意书，医院为何还被判赔6万？

来源：

康迅网

2026-04-01 16:01:11

一个真实的案子

案件详情

84岁的王先生因食管癌先后在省医院和一家专科医院就诊。放疗、化疗、靶向治疗都上了，但治疗过程中出现了消化道出血，一个半月后，患者抢救无效死亡。

家属认为两家医院都有问题，起诉要求退还4万多医药费，再赔15万。

案子打到法院，争议的焦点落在了省医院给患者用的一种药上——尼妥珠单抗。

患方拿出了一本指南：国家卫生健康委编写的《食管癌诊疗指南（2022年版）》。根据这本指南，尼妥珠单抗没有被列入任何推荐方案。患方据此认为，医院用药根本没有适应证，不仅给患者造成了4万多元自费的经济负担，还干扰了正常治疗、加重了病情。

省医院则拿出了另外两本指南：CSCO的《食管癌诊疗指南2022版》和中国医师协会的《中国食管癌放射治疗指南（2022年版）》。在这两本指南里，尼妥珠单抗是可以联合放疗/化疗治疗食管癌的。省医院还特别强调，患方拿的那本是卫生健康委编写的最基础版，用来规范全国大小医院最基础的食管癌诊疗，而CSCO指南才是临床“与时俱进”的权威指导。

两边的说法都有“指南”撑腰，该听谁的？

这里还有个细节：两家医院是医联体关系。患者在专科医院住院，但尼妥珠单抗是在省医院交费、开药，然后拿着药去专科医院治疗。用药前，患者签署了《靶向药物治疗同意书》。

法院怎么判的？

医疗损害鉴定意见给出了一个耐人寻味的结论：省医院选用尼妥珠单抗，确实存在“适应证不充分”的过失，但这个过失跟患者死亡之间，没有明确的因果关系。专科医院对消化道出血处理不够积极，与患者死亡有一定因果关系，建议承担轻微责任。

一审法院据此判决：专科医院承担10%的责任，赔偿6万多；省医院不用赔。

患方不服，上诉。二审法院维持原判。

二审法院在判决书中说了几句值得琢磨的话：鉴定意见认为省医院用药“适应证不充分”，但“用药瑕疵”不等于“用药错误”。而且医院在用药前已经充分告知，患者签字同意，所以省医院不应承担退还药费的责任。

这个案子，细品起来有味道

第一，用药瑕疵vs用药错误，区别在哪？

鉴定意见用的是“适应证不充分”这个词，不是“用药错误”。这两个概念的差别很大。

如果只是“不充分”，说明这个药用在患者身上，有争议、有讨论空间，但不一定是错的。尼妥珠单抗在食管癌治疗中的应用，虽然在卫健委的基础指南里没有明确列入，但在CSCO这类专业学会指南里确实有推荐。这说明什么？说明这个药的使用，在专业领域内存在不同的观点和证据等级。

如果鉴定意见用的是“用药错误”，那性质就完全不一样了。错误意味着违反了明确的诊疗规范，比如用了禁忌药、剂量严重超标，或者根本没有医学依据。这种情况下，医院大概率要担责。

这个区别给临床医生的提醒是：有些用药决策，介于“对”与“错”之间的模糊地带，这个地带恰恰是医疗纠纷的高发区。

第二，知情同意书，到底能保多少？

省医院在用药前，跟患者签了《靶向药物治疗同意书》，患者本人明确同意。二审法院专门提到了这一点，作为认可省医院诊疗行为合理性的重要依据。

但这并不意味着签了同意书就万事大吉。

如果用药本身存在重大过错，比如用了明确禁忌的药物，光凭一张同意书是保不住的。知情同意书的意义在于：当诊疗方案存在一定争议、不是“非此即彼”的标准答案时，医生尽到了告知义务，患者行使了选择权。这种情况下，即使后续出现了不良后果，医生的责任也会大大减轻。

但要注意：知情同意书需要做到“充分告知”。告知了什么风险？有没有替代方案？用药依据是什么？这些内容越详细，保护作用越强。如果只是笼统地写“同意治疗”，签字的意义就大打折扣。

第三，指南打架，不是头一回遇到。

这个案子把临床医生经常面对的一个困境摆到了台面上：

卫生健康委的指南，是“保底线”的。它面向全国各级医院，包括县医院、乡镇卫生院，目的是规范最基础、最普遍的诊疗行为，保障医疗服务的底线标准。这类指南更新相对慢，对新技术、新药物的纳入比较谨慎。

CSCO这类学会的指南，是“追前沿”的。它由领域内权威专家制定，紧密结合最新临床研究和循证医学证据，更新速度快，更能体现诊疗技术的前沿发展。对三级医院、专科医院的临床实践，这类指南的指导意义更强。

那么，当这两类指南“打架”的时候，临床上到底该听谁的？

这个案子给出的信号是：有循证依据的专业学会指南，在司法实践中同样会被认可。但前提是，你得有充分的告知和记录。也就是说，你选哪条路都可以，但要把选这条路的原因、依据说清楚、记下来。

第四，医联体里的责任，没那么模糊。

这个案子还有个细节：患者在专科医院住院，但尼妥珠单抗是在省医院交费、开药的。两家是医联体关系。最终判决是专科医院赔，省医院不赔。

这说明什么？医联体虽然把几家医院“绑”在一起，但不能模糊责任归属。谁实施诊疗行为，谁承担责任。如果A医院开了药、B医院用了药，出了问题，要看具体是哪个环节的过错。医联体内部的协作模式，不能成为医院之间推诿责任的借口。

这也提醒临床医生：在医联体模式下工作，要清楚自己的责任边界。你开的药、你做的操作、你签的字，都要经得起推敲。不要把“医联体”当成挡箭牌。

给临床医生的三点提醒！！！

1.超说明书用药，不要只靠一张同意书。

同意书要签，但更重要的是：你用药的依据是什么？是哪个指南支持的？是哪篇文献？有没有专家共识？这些最好都体现在病程记录里。

如果只是口头跟患者说“这个药有效”，然后在同意书上签个字，万一出了问题，光凭这张纸是很难自证的。法官会问：你凭什么用这个药？你的依据在哪里？

所以，一个完整的用药决策记录，应该包括：指南依据、文献支持、用药目的、预期效果、可能风险、替代方案、患者知情过程。这些东西写进病历，才是真正的“保护伞”。

2.指南打架的时候，心里要有数。

卫生健康委的基础指南、CSCO的专业指南、药品说明书——这三者之间的关系，要清楚。

药品说明书是法定文件，具有最强的法律约束力，超说明书用药本身就处于“灰色地带”。卫生健康委指南是行政规范，体现的是“底线思维”。学会指南是专业共识，体现的是“前沿思维”。

如果你的用药在说明书之外，在卫生健康委指南之外，只在学会指南里有依据——那你就要意识到，你走在了一个有风险的边缘地带。这时候，告知要更充分，记录要更详细，风险要更透明。

3.留好记录，比什么都重要。

这个案子最终没有判省医院赔钱，不是因为用药没问题，而是因为法院认为这个问题没有直接导致患者死亡，而且知情同意书起到了保护作用。

但“没判赔”不等于“没风险”。适应证不充分、用药依据不明确，即使没出人命，医保飞检、行政处罚、职称评定——哪一样都不好过。

医疗纠纷中，医生最怕的不是“我错了”，而是“我说不清楚”。你说你用了指南，但病历里没写；你说你告知了患者，但同意书是格式模板；你说你考虑过风险，但病程记录一片空白——到了法庭上，这些都等于没做。

一点思考

回到这个案子本身。一个84岁的食管癌患者，无论怎么治疗，预后都不乐观。家属起诉，未必是为了那几万块钱，更多时候是因为无法接受亲人离世的事实，需要一个“说法”。

医学在不断进步，指南在不断更新，前沿治疗和规范底线之间，永远存在一个模糊地带。在这个地带行医，任何决策都伴随着风险。

但有一点是可以确定的：有据可依、有言在先、有迹可循——这三点做到位了，即使结果不如人意，你也能坦然面对患方的质疑，坦然面对法庭的审视。

留好记录，把每一步都写清楚。这不是为了应付检查，而是对自己、对患者、对这份职业最基本的尊重。

大家觉得碰到这种“指南打架”的时候该听谁的呢？评论区说说你的看法！

案例来源：医法汇

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