急性缺血性卒中是全球范围内导致患者死亡和残疾的主要原因之一，其中大血管闭塞所致的前循环卒中表现尤为严重。近年来，血管内治疗（EVT）已成为小至中等核心梗死急性前循环大血管闭塞性卒中的标准治疗方案，多项随机对照试验证实EVT在改善患者功能预后方面具有显著优势。然而，这些早期试验主要纳入的是ASPECTS评分≥6分的患者，对于大核心梗死（定义为ASPECTS评分3～5分或梗死核心体积70～100 ml）患者，EVT的疗效和安全性长期存在争议。

在此背景下，影像学标志物对EVT治疗大核心梗死疗效的预测价值成为临床关注的热点。高密度大脑中动脉征（HMCAS）是指在非对比CT上，大脑中动脉M1或M2段走行区出现的高密度影，通常提示急性血栓形成。既往研究表明，HMCAS与血栓长度、血栓密度及组织病理学成分相关，可能与机械取栓的再通率和临床结局相关。然而，这些研究多聚焦于一般卒中人群，HMCAS对大核心梗死这一特定亚组患者EVT疗效的影响尚未明确。首都医科大学附属天坛医院缪中荣教授、王伊龙教授在JAHA发表的一项基于ANGEL-ASPECT试验的亚组分析正是针对这一研究缺口，利用该试验的丰富数据，系统评估了HMCAS状态与EVT疗效的交互作用，为临床医生制定大核心梗死患者的治疗策略提供了重要的影像学参考依据。

本研究是基于ANGEL-ASPECT试验的数据进行二次分析。纳入标准为年龄18～80岁；发病24 h内的急性前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉M1段）；大核心梗死定义为CT上ASPECTS评分3～5分，或梗死核心体积70～100 ml（通过CT灌注或MRI-DWI评估）；符合EVT的常规适应证。

研究的主要终点为90天改良Rankin量表（mRS）评分。关键分析3个方面：在EVT治疗组内比较HMCAS阳性与阴性患者的预后差异；分别在HMCAS阳性和阴性亚组中评估EVT相对于单纯药物治疗的疗效；检验治疗方式（EVT vs 药物治疗）与HMCAS状态之间的交互作用，以判断HMCAS结果是否显著修饰了EVT的疗效。

在纳入分析的432例患者中，143例（33.1%）基线CT显示HMCAS阳性，289例（66.9%）为HMCAS阴性。两组患者在年龄、性别、基线NIHSS评分、发病至随机化时间等方面基本均衡，但HMCAS阳性患者的大血管闭塞部位更多累及颈内动脉末端（T型闭塞），提示其血栓负荷可能更重。

1.HMCAS与EVT后的功能预后

在接受EVT治疗的患者中，研究发现了一个显著的预后差异：HMCAS阳性患者的90天功能预后明显差于HMCAS阴性患者。具体而言，HMCAS阳性患者获得良好功能结局（mRS评分0～2分）的调整后相对风险为0.44（95% CI 0.26～0.73；P=0.002），意味着其获得良好预后的概率降低了约56%。这一发现提示，即使在成功接受EVT的情况下，HMCAS阳性患者的神经功能恢复仍面临更大挑战。

2.HMCAS与手术操作特征

研究进一步揭示了，HMCAS阳性患者需要更多次的血栓切除操作（P<0.001）。这一发现与既往病理学研究一致——HMCAS通常提示血栓类型为富含纤维蛋白和血小板的“白色血栓”或混合性血栓，其质地较硬、与血管壁黏附更紧密，导致机械取栓难度增加、再通率降低。该结果可能在一定程度解释了HMCAS阳性患者预后较差的原因。

3.HMCAS对EVT相对疗效的影响

本研究最具临床价值的发现在于对治疗与HMCAS状态之间交互作用的评估，能够为临床实践中的个体化治疗决策提供依据。在HMCAS阴性患者中，EVT显著优于单纯药物治疗（广义OR 2.78，95% CI 1.80～4.27，P＜0.001），表明该类患者从EVT中获得的获益幅度较大且高度显著。相比之下，HMCAS阳性患者的EVT获益估计值较小，（调整后OR 1.69，95% CI 0.93～3.08，P=0.09），未能达到统计学显著性。

关键统计检验显示，治疗与HMCAS状态的交互作用无统计学意义（P=0.19）。从严格的统计学角度而言，这意味着HMCAS状态并未显著改变EVT相对于药物治疗的疗效比值比。然而，从临床意义角度解读，数据呈现出明显的获益幅度差异，HMCAS阴性患者从EVT中获得的获益幅度明显大于HMCAS阳性患者，后者的获益估计值较小且置信区间较宽，提示HMCAS阳性患者的EVT获益可能存在减弱现象。

4.安全性考量

研究还报告了症状性颅内出血（sICH）和任何颅内出血的发生率。在EVT组中，HMCAS阳性与阴性患者的出血并发症发生率无显著差异，提示HMCAS状态并未显著增加EVT的出血风险，这对于临床决策具有重要参考价值。

本研究的核心结论——HMCAS状态未显著修饰EVT的相对疗效，具有直接的临床指导意义。尽管HMCAS阳性患者的整体预后较差，但这主要反映的是该类患者本身的病情严重程度。因此，HMCAS阳性不应成为拒绝或延迟EVT的理由。对于符合ANGEL-ASPECT纳入标准的大核心梗死患者，无论HMCAS状态如何，EVT都应被视为合理的治疗选择。

这项基于ANGEL-ASPECT试验的亚组分析，首次系统评估了HMCAS对大核心梗死患者EVT疗效的影响。研究发现，尽管HMCAS阳性患者接受EVT后的功能预后整体较差，且需要更多次血栓切除操作，但EVT相对于单纯药物治疗的获益在不同HMCAS状态的患者间并无显著统计学差异。这一发现支持无论患者HMCAS状态如何，都可将EVT作为大核心梗死患者的标准治疗方法，同时为临床医生提供了重要的预后分层信息，有助于优化患者沟通和治疗决策。随着更多大核心梗死试验数据的积累，HMCAS及其他影像学标志物的价值将得到进一步验证和拓展，推动急性卒中精准医学的发展。