择期剖宫产术是常见的外科手术之一，术后存在中重度疼痛，若疼痛控制不佳，不仅会延缓康复、增加并发症，还与产后抑郁及慢性疼痛的发生密切相关。同时，随着新型神经阻滞技术与镇痛佐剂的不断涌现，麻醉医生在镇痛方案选择上常面临困境。

为此，PROSPECT（特定手术的术后疼痛管理）工作组基于2020—2024年间最新发表的61项随机对照试验（RCT）和38项系统评价，对2021版椎管内麻醉下择期剖宫产术后疼痛管理指南进行了全面更新。本次更新的核心目的：明确椎管内麻醉下实施择期剖宫产术后疼痛管理策略，为临床医生提供一套兼顾疗效、安全性与实用性的实战方案。

研究采用程序化术后疼痛管理（PROSPECT）方法学进行系统综述，检索评估镇痛药、麻醉及手术干预疗效的随机试验，并对RCT的系统综述与Meta分析结果进行了分析。未纳入全身麻醉下急诊剖宫产或剖宫产术疼痛管理效果的研究。

图1 研究流程图

研究共纳入61项RCT，针对接受椎管内麻醉下择期剖宫产术患者，研究者建议：

临床医师术前鞘内注射吗啡50～100 μg或二乙酰吗啡300 μg，并在分娩后给予对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药及地塞米松。若未使用椎管内阿片类药物，则应采用推荐的筋膜平面阻滞方案之一，或选择局部麻醉药进行伤口浸润。术后镇痛方案应包括规律使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，并以阿片类药物作为补救镇痛药物。手术技术方面，应采用Joel-Cohen切口，且不缝合腹膜。

本指南给出的具体临床建议如下：

1.对乙酰氨基酚及地塞米松：除非存在禁忌证，剖宫产术后应给予对乙酰氨基酚及地塞米松（8～10 mg）。两项Meta分析结果显示，地塞米松可降低疼痛评分、减少阿片类药物消耗，延长首次镇痛需求时间，并降低术后恶心呕吐发生率；短期使用地塞米松对母乳喂养安全，罕见泌乳暂时停止的案例。

2.鞘内长效阿片类药物：应使用鞘内长效阿片类药物（吗啡50～100 μg或二乙酰吗啡300 μg）。二乙酰啡酮300 μg无新研究证据，延续既往推荐。与其他区域阻滞相比，鞘内吗啡镇痛效果优于腹横肌阻滞，阿片类药物消耗更少。当以硬膜外麻醉为主要麻醉技术时，可选用硬膜外吗啡2～3 mg或二乙酰吗啡2～3 mg作为替代方案。

3.未使用椎管内长效阿片类药物时的替代方案：若未使用椎管内长效阿片类药物，可考虑采用推荐的筋膜平面阻滞方案之一，或局部麻醉药伤口浸润（单次注射/持续输注）。

•筋膜平面/神经阻滞：包括腰方肌阻滞、腹横肌阻滞、竖脊肌平面阻滞、髂腹股沟-髂腹下阻滞、腹横筋膜阻滞。其中，髂腹股沟-髂腹下阻滞可减少术后6个月慢性疼痛发生率。

•伤口处理：局部麻醉药单次伤口浸润、持续伤口输注，操作简单、低风险，为区域阻滞的替代方案（无区域阻滞条件时）。

•多平面区域阻滞推荐：推荐采用多平面区域筋膜/神经阻滞，包括腰方肌、腹横肌、竖脊肌、髂腹股沟/髂下腹肌以及腹横筋膜。Meta分析显示，各类筋膜平面阻滞的镇痛效果、阿片类药物节约效应因评估指标不同而存在差异，尚无一致的最优方案。

•腹横肌阻滞（TAP）：最常用的区域阻滞，与伤口浸润相比，阿片类药物消耗更少，且降低术后恶心呕吐。

•腰方肌阻滞：前入路腰方肌阻滞镇痛效果略优于TAP，但需患者翻身，对剖宫产手术室周转有影响。

•竖脊肌平面阻滞：效果优于无阻滞，与TAP/腰方肌阻滞效果相当，是合理选择。

•联合阻滞：髂腹股沟神经阻滞+前TAP阻滞+鞘内吗啡的联合方案，是唯一优于单纯鞘内吗啡的区域阻滞方案。

4.术后基础镇痛方案：除非存在禁忌证，术后镇痛方案应包括规律使用对乙酰氨基酚及非甾体抗炎药，并根据需要口服阿片类药物进行补救。

5.手术技术应采用Joel-Cohen切口、不缝合腹膜及使用腹壁固定器。

•Joel-Cohen切口：延续既往推荐，无新研究证据，其改善术后镇痛的效果优于传统切口。

•腹膜不缝合：无术后并发症增加风险，且能减轻疼痛程度，推荐使用。

•腹带：两项Meta分析显示，减少术后24/48 h的疼痛和不适，推荐使用。

•经皮电神经刺激（TENS）：Meta分析显示，降低24 h疼痛评分、减少阿片类药物使用，推荐作为镇痛辅助手段推荐。

•子宫外置修复：部分研究显示减少术后镇痛需求，不做为明确推荐，可由外科医生选择使用。

6.TENS：建议考虑将TENS作为镇痛辅助手段。

该指南推荐的治疗方法中，大多数药物在母乳中的分泌量极小，对打算母乳喂养的产妇来说是安全的，这些方法包括局部麻醉药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和椎管内阿片类药物。短期使用高剂量的地塞米松（8～10 mg）在哺乳期也被认为是安全的，因为新生儿的总体暴露量仍然很低。

不推荐使用的药物和技术

因临床获益不明显、无镇痛获益、不良反应风险高等原因，以下药物和技术不推荐使用：

•术前：加巴喷丁（存在不良反应，无获益）、鞘内右美托咪定（证据不一致，且存在不良反应）、鞘内纳洛酮（无证据支持）。

•术中（分娩后）：静注咪达唑仑、镁剂、右美托咪定、艾司氯胺酮；脂质体布比卡因（证据不一致）；神经阻滞佐剂（地塞米松、右美托咪定，相关证据有限）；腹腔内注射局部麻醉药（无证据支持）。

•术后：硬膜外注射艾司氯胺酮、胸段硬膜外镇痛、患者自控硬膜外镇痛、程序化间歇硬膜外推注（无证据支持）；利多卡因贴剂（相关证据有限）；经皮电针刺激、耳穴按压、NSS-2 BRIDGE装置（无证据支持）。

•手术技术：腹直肌鞘对合（无镇痛获益）。

此外，指南还关注到地塞米松与慢性术后疼痛之间的关联。一项针对非产科手术患者在全身麻醉下使用地塞米松与手术部位感染情况的大型多中心随机试验的计划性二次分析发现：接受地塞米松治疗的患者在术后6个月慢性术后疼痛的发生率增加。随后，同一临床试验网络利用另一项随机试验收集的数据集开展的大型回顾性研究发现：术中使用地塞米松与慢性术后疼痛之间无显著关联。然而，仍需要进一步研究，尤其是在剖宫产手术中，因为该手术与相对较高的慢性术后疼痛发生率相关。

当前的研究仍未能完全回答几个问题：（1）平衡有效镇痛效果与最小化不良反应的硬膜外吗啡（或二乙酰吗啡）剂量需要进一步研究。（2）大剂量地塞米松（> 10 mg）或延长其使用时间的镇痛效果需要进一步明确，地塞米松在术后阶段的临床价值尚不明确。（3）缺乏高质量RCT直接比较不同的区域镇痛技术（包括使用和不使用长效椎管内阿片类药物的情况），使得无法评估任何一种技术的优越性。未来的研究，应着重解答这些问题。