近期，四川大学华西医院麻醉手术中心姜春玲教授团队在Anaesthesia发表“Lidocaine combined with low-dose esketamine for movement-evoked pain after hepatectomy：a double-blind randomised controlled trial”临床研究。该研究聚焦肝切除术后疼痛管理这一临床难点，系统评估了利多卡因联合低剂量艾司氯胺酮在肝切除术围术期镇痛中的协同效应，为优化该类手术的多模式镇痛策略提供了新的依据。

肝切除术创伤大、术后应激反应强，有效镇痛是加速康复的关键。临床中近2/3的患者在术后前3 d出现中重度活动痛，以术后24 h最为剧烈。活动时疼痛显著重于静息痛，会限制深呼吸、有效咳嗽与早期下床活动，显著增加肺部并发症风险，严重影响术后恢复质量。尽管多模式镇痛理念已被广泛应用，但针对活动痛的控制仍存在不足。

姜春玲教授团队前期发表于British Journal of Anaesthesia的研究表明，围术期持续静脉输注具有抗炎作用的利多卡因可改善肝切除术后疼痛，但效果有限。近年研究提示，术后疼痛不仅与手术损伤及炎症反应相关，还受心理因素影响。艾氯胺酮可通过抑制中枢敏化发挥镇痛作用，同时兼具情绪调节与抗抑郁效应，但存在剂量依赖性神经系统不良反应。而低剂量艾氯胺酮在保留镇痛与情绪调节作用的同时，可大幅降低不良反应风险。基于此，团队提出科学假设：利多卡因与低剂量艾司氯胺酮联合应用可发挥协同镇痛效应，减轻肝切除术后活动痛，减少阿片类药物消耗，提升术后恢复质量。

研究是一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入304例择期肝切除术成年患者，按1:1随机分为利多卡因-艾司氯胺酮组或安慰剂组。

图1 研究对象纳入流程图

表1 患者的基线特征

表2 患者的手术数据

干预方案

麻醉诱导期：联合组给予利多卡因1.5 mg/kg+艾氯胺酮0.25 mg/kg静脉推注（＞10 min）；对照组给予等容量生理盐水。

术中维持：联合组持续输注利多卡因1.5 mg·kg^-1·h^-1+艾氯胺酮0.02 mg·kg^-1·h^-1至手术结束；对照组给予等容量生理盐水。

术后72 h：联合组调整为利多卡因1.0  mg·kg^-1·h^-1+艾氯胺酮0.02 mg·kg^-1·h^-1，经患者自控镇痛泵背景输注；对照组给予等容量生理盐水。

基础镇痛：所有患者均接受腹横肌平面阻滞及以舒芬太尼为主的静脉自控镇痛。

观察指标

主要结局：术后24 h活动痛评分。

次要结局：包括不同时间点活动和静息时疼痛评分、中重度疼痛发生率、阿片类药物消耗及术后恢复质量评分。

1.活动痛显著减轻，且效果持续72 h

与安慰剂组相比，利多卡因-艾司氯胺酮组在术后24 h、48 h及72 h的活动痛评分均降低1分。

24 h（中位数）：3（2～4［1～6］）vs. 4（3～5［1～9］）（P< 0.001）；

48 h（中位数）：3（2～4［0～7］）vs. 4（3～5［0～8］）（P< 0.001）；

72 h（中位数）：2（1～3［0～6］）vs. 3（2～4［0～7］）（P< 0.001）。

图2 两组患者术后活动时疼痛评分

2.中重度活动痛发生率显著下降

术后24 h，利多卡因-艾司氯胺酮组中重度活动痛发生率显著低于安慰剂组（34% vs. 56%，P< 0.001）。

3.阿片节约效应与康复质量改善

利多卡因-艾司氯胺酮组术后舒芬太尼累积用量减少，同时术后24 h、48 h及72 h的恢复质量评分亦略有改善，中位差值分别为5、7和3分。

4.安全性良好

研究过程中未发生严重不良反应。

5.临床获益

利多卡因-艾司氯胺酮联合方案对术后活动痛评分及恢复质量评分的改善幅度均较为临界，仅刚达到最小临床重要差异标准。这一结果提示，该联合策略的临床获益可能较为有限。

表3 术后结局

本研究基于非阿片类药物多机制协同的干预策略，在围术期镇痛中具有一定应用潜力，但需重视联合用药的整体风险与获益平衡。总体而言，该研究设计严谨、执行规范，为围术期镇痛策略的优化提供了重要参考。未来期待开展大样本、长期随访研究，进一步验证该策略的真实获益与长期安全性，以推动其在临床中的精准应用。

通讯作者：姜春玲 Daniel I. Sessler

第一作者：徐艳 周莉