脑小血管疾病性卒中预防首选用药
脑卒中是全球第二大死亡原因。2019年全球新发脑卒中1220万例，中国人群脑卒中终生发病风险高达39.3%。脑小血管病（CSVD）占缺血性卒中的25%，主要累及直径40～900 μm的脑小血管，病理表现为小动脉硬化、微动脉粥样硬化，导致脑血流灌注减少、血脑屏障功能障碍。近年来，年轻人脑卒中发病率显著上升，远期死亡风险是同龄人群的4倍。
《中国脑小血管病诊治指南2020》指出，症状性皮质下小梗死可选用西洛他唑，对于合并多发腔隙、脑白质高信号、脑微出血的患者，西洛他唑可能是更好的选择。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》推荐，对伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄或合并多个危险因素的患者，可给予西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。日本《卒中治疗指南（2021）》则推荐将西洛他唑作为一线抗血小板药物。
西洛他唑是磷酸二酯酶3（PDE3）抑制剂，具有多重药理作用：
（1）抗血小板聚集：通过升高cAMP水平抑制血小板聚集；
（2）血管扩张：促进一氧化氮释放，激活钙依赖性钾通道；
（3）改善血脂：降低甘油三酯15%，升高高密度脂蛋白胆固醇10%；
（4）神经保护：促进白质修复，抑制氧化应激，保护血脑屏障；
（5）延缓血管病变：减缓颅内动脉狭窄进展。
与阿司匹林不同，西洛他唑不减少前列腺素生成，胃肠道出血风险更低。
CSPS研究显示，与安慰剂相比，西洛他唑降低脑梗死复发风险为41.7%。CSPS-2研究也证实，西洛他唑预防缺血性卒中效果不劣于阿司匹林（年发生率2.76% vs 3.71%），且出血事件显著减少（0.77% vs 1.78%）。其他CSPS研究表明，西洛他唑联合阿司匹林/氯吡格雷双联疗法较单药治疗降低缺血性卒中复发风险51%。荟萃分析显示，西洛他唑减少复发性缺血性卒中、出血性卒中以及全因死亡的发生率分别为32%、57%、36%。
西洛他唑主要有以下4类临床获益情况。
（1）显著降低脑梗死复发，疗效优于阿司匹林，出血风险更低；
（2）联合阿司匹林/氯吡格雷双联疗法可进一步降低高危患者卒中复发风险；
（3）改善烟雾病患者脑灌注和认知功能，降低病死率；
（4）减少卒中后认知功能减退，降低痴呆发生风险。
同时，西洛他唑特别适用于合并多发微出血和白质高信号的CSVD患者、糖尿病合并缺血性卒中患者、烟雾病患者、阿司匹林或氯吡格雷抵抗患者、伴有外周动脉疾病的卒中患者。
CSVD是卒中的重要病因之一，临床亟需安全有效的二级预防药物。西洛他唑作为PDE3抑制剂，具有抗血小板、血管扩张、神经保护等多重作用机制，获多项国内外权威指南推荐。大量循证医学证据表明，西洛他唑单药或联合治疗可有效降低卒中复发风险，减少出血事件，改善认知功能和患者预后。对于合并微出血、白质病变的CSVD患者及特殊人群，西洛他唑是理想的卒中预防优选用药。
李攀 教授
天津市环湖医院
医学博士，主任医师、硕士研究生导师。
学术兼职：
天津市医学会神经病学分会委员认知障碍学组副组长；
天津市医师协会神经内科分会委员；
全国脑心同治青年委员会副主任委员；
中国老年医学学会认知障碍分会委员；
中国微循环学会神经变性病专业委员会额颞叶痴呆及相关疾病学组委员；
中国老年学和老年医学学会脑认知与健康分会委员。
主持国家自然科学基金及天津市自然科学基金，发表科研论文30余篇。
作者｜李攀
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