脑小血管病的诊治现状
脑小血管病（CSVD）是一组累及脑穿支动脉、小动脉、毛细血管及小静脉的慢性进展性疾病，为老年人卒中、认知障碍和残疾的首要原因之一。随着高分辨率磁共振成像（MRI）、分子标志物及人工智能定量影像的普及，2025年CSVD在诊断、分型及干预策略上均出现显著更新。
传统定义强调CSVD为“神经影像综合征”，其核心标志包括白质高信号（WMH）、腔隙灶、脑微出血（CMB）、血管周围间隙扩大（ePVS）及脑萎缩。2025年国际小血管病研究组织（STRIVE-2）进一步将CSVD按病因分为散发性（最常见）、脑淀粉样血管病（CAA）及单基因型［如伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）；HTRA1突变等］。其中CAA已独立形成诊断路径，2025年国际脑淀粉样血管病协会（ICAAA）/世界卒中组织（WSO）科学声明提出“波士顿标准v2.0”，把后部优势WMH、多斑点样高信号及半卵圆中心极多ePVS纳入非出血性影像指标，实现生前无创诊断。
1.影像技术
3T MRI仍是CSVD诊断的金标准，新增定量磁敏感图可精准评估皮层表浅铁沉积（cSS），对再出血风险分层优于传统T2像。人工智能（AI）辅助的WMH自动分割软件（如SABRE-Lite）使病灶体积与认知下降的相关性研究更具可重复性。
2.生物标志物
血浆淀粉样蛋白-β40/42（Aβ40/42）比值、神经丝轻链（NfL）及可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平与CSVD负荷呈线性相关，已在前瞻性队列中用于预测5年内卒中复发。
3.基因筛查
对45岁前发病、家族史阳性的患者，2025年欧洲神经病学学会建议采用全外显子组测序，重点排查NOTCH3、HTRA1、COL4A1/COL4A2等基因是否突变。
目前尚无特异性干预手段，治疗以控制危险因素及保护血管内皮功能为核心。
1.降压治疗
最新汇总分析显示，收缩压<130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可将CMB年增长率降低42%，但对已存在cSS的CAA患者需避免过低（<110 mmHg）导致低灌注。
2.抗栓与抗凝
对合并房颤的CAA患者，直接口服抗凝剂（DOAC）相关脑出血风险较华法林降低约50%，但仍建议先行QSM评估微出血负荷，>5个CMB者慎用。
3.代谢干预
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在合并2型糖尿病的CSVD患者中，不仅降低糖化血红蛋白（HbA1c），还可减少WMH进展，机制与改善内皮型一氧化氮合酶（eNOS）功能及减少晚期糖基化终产物（AGEs）沉积有关。
4.实验性疗法
磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5i）他达拉非在小型随机对照试验中显示可改善脑小血管灌注，但对认知终点无显著影响，仍需Ⅲ期验证。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）通过减少神经炎症及促进Aβ清除，在动物模型中减轻白质损伤，其临床转化值得期待。
多组学整合（影像+蛋白+基因）正推动CSVD进入精准医学时代。2025年启动的“全球CSVD注册研究”计划纳入5万例患者，通过研究将建立可解释AI模型，用于个体化风险预测与治疗决策。同时，靶向血脑屏障（BBB）修复、抑制蛋白激酶C-α（PKC-α）介导的紧密连接破坏等干预策略正在Ⅰ期试验阶段。
综上，CSVD诊治已从“影像－临床”二元模式迈向“分子－影像－遗传”多维体系；严格控制血压、合理抗凝、积极管理代谢危险因素仍是当前降低卒中与痴呆负担的基石，而针对血管内皮保护及淀粉样清除的特异性疗法有望在未来5～10年进入临床。
1.Cordonnier C, Klijn C, Smith EE, et al. Diagnosis and management of cerebral amyloid angiopathy: a scientific statement from the International CAA Association and the World Stroke Organization. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society 2025; 20(8): 949-67.
2.Markus HS, de Leeuw FE. Cerebral small vessel disease: Recent advances and future directions. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society 2023; 18(1): 4-14.
3.Liu JY, Zhu YC, Zhou LX, et al. HTRA1-related autosomal dominant cerebral small vessel disease. Chin Med J (Engl) 2020; 134(2): 178-84.
4.Chabriat H, Joutel A, Dichgans M, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. Cadasil. The Lancet Neurology 2009; 8(7): 643-53.
5.Khalil M, Teunissen CE, Otto M, et al. Neurofilaments as biomarkers in neurological disorders. Nature reviews Neurology 2018; 14(10): 577-89.
6.van Sloten TT, Sedaghat S, Carnethon MR, Launer LJ, Stehouwer CDA. Cerebral microvascular complications of type 2 diabetes: stroke, cognitive dysfunction, and depression. The lancet Diabetes & endocrinology 2020; 8(4): 325-36.
7.Charidimou A, Imaizumi T, Moulin S, et al. Brain hemorrhage recurrence, small vessel disease type, and cerebral microbleeds: A meta-analysis. Neurology 2017; 89(8): 820-9.
8.Lv Y, Cheng X, Dong Q. SGLT1 and SGLT2 inhibition, circulating metabolites, and cerebral small vessel disease: a mediation Mendelian Randomization study. Cardiovasc Diabetol 2024; 23(1): 157.
9.Dobi A, Rosanaly S, Devin A, et al. Advanced glycation end-products disrupt brain microvascular endothelial cell barrier: The role of mitochondria and oxidative stress. Microvascular research 2021; 133: 104098.
10.Ölmestig J, Marlet IR, Hansen RH, et al. Tadalafil may improve cerebral perfusion in small-vessel occlusion stroke-a pilot study. Brain communications 2020; 2(1): fcaa020.
11.Marlet IR, Ölmestig JNE, Vilsbøll T, Rungby J, Kruuse C. Neuroprotective Mechanisms of Glucagon-like Peptide-1-based Therapies in Ischaemic Stroke: A Systematic Review based on Pre-Clinical Studies. Basic & clinical pharmacology & toxicology 2018; 122(6): 559-69.
12.Kadir RRA, Alwjwaj M, Bayraktutan U. Protein kinase C-β distinctly regulates blood-brain barrier-forming capacity of Brain Microvascular endothelial cells and outgrowth endothelial cells. Metabolic brain disease 2022; 37(6): 1815-27.
13.Abdullah Z, Bayraktutan U. Suppression of PKC-α attenuates TNF-α-evoked cerebral barrier breakdown via regulations of MMP-2 and plasminogen-plasmin system. Biochimica et biophysica acta 2016; 1862(7): 1354-66.
王盼 教授
天津市环湖医院
医学博士，主任医师，硕士研究生导师，天津医科大学卓越教师，天津市青年医学新锐。
担任天津市医学会神经病学分会委员，天津市卒中学会认知障碍分会副主任委员，天津市康复医学会认知障碍康复专业委员会副主任委员，中国微循环学会神经变性病专委会常委，北京神经变性病学会认知与行为障碍专业委员会常委，中国老年保健协会阿尔茨海默病分会（ADC）委员，中国老年学和老年医学学会脑认知与健康分会委员，中国药理学会抗衰老与老年痴呆专业委员会第四届委员会委员，北京神经内科学会认知障碍及相关疾病专业委员会委员，天津市医学会神经病学分会睡眠学组委员，天津市医学会罕见病分会青年委员，天津市医疗健康学会第一届神经肌病专业委员会常委，阿尔茨海默病防治协会委员，《中华老年心脑血管疾病杂志》《中国继续医学教育杂志》编委。
主持国家自然科学基金、天津市公共卫生科技重大专项、天津市自然科学基金、天津市卫生科技项目、天津市教委等多个课题，参与多项国家、省市级重点课题。发表SCI论文40余篇。
作者｜王盼
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