患者，女性，32岁，2020年因腹胀、腹部包块就诊。检查发现腹水、盆腔占位，CA125轻度升高，影像学提示右侧附件恶性肿瘤，腹腔内多发钙化灶。术中探查确诊为卵巢低级别浆液性癌ⅢB期。患者未婚未育，强烈要求保留生育功能。2020年5月行开腹保留生育功能卵巢肿瘤细胞减灭术（右侧附件切除+左侧卵巢病损切除+腹膜及大网膜病损切除等），术后病理：低级别浆液性癌（ER 70% 2+，PR 80% 3+）。术后完成6周期紫杉醇+卡铂化疗，化疗期间使用戈舍瑞林保护卵巢功能，后续来曲唑维持治疗。2022年9月自然怀孕，2023年6月剖宫产分娩一女婴。2026年1月复查发现左附件复发灶（7.6 cm×2.4 cm，血流丰富，PET/CT代谢增高），行二次开腹肿瘤细胞减灭术（子宫次广泛切除+左附件切除+盆腔腹膜切除+粘连松解），术后病理：交界性浆黏液肿瘤伴微小浸润。术后继续来曲唑维持治疗，随访中。

晚期卵巢癌遇上“我想当妈妈”

2020年，一位32岁的女性因腹胀来到浙大二院妇科门诊。检查发现她有腹水，腹部包块血流丰富，高度怀疑妇科恶性肿瘤。更棘手的是，她还没有结婚、没有生育，却抱着一个强烈的愿望：“医生，我想保留生育功能。”

“这对我们是一个挑战。”浙大二院妇科周建维教授回忆道。保留生育功能的前提，是必须首先保证患者的安全。术前，团队进行了充分评估：影像学检查发现患者有广泛钙化，CA125不高，核磁共振提示左侧卵巢还有一部分正常组织。这些发现为保育手术提供了可能性。

手术探查证实肿瘤已属ⅢB期——腹腔内有转移，但转移灶小于2 cm。幸运的是，左侧卵巢仍有1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm的正常组织，有保留的基础。术中见到大量钙化，冰冻病理提示沙粒体，这些都指向低级别浆液性癌的可能。术中冰冻报告为“交界性浆液性肿瘤”，这个类型本身更适合保留生育功能。

虽然按照当时指南，ⅢB期不常规推荐保育手术，但周建维主任认为：“治疗应该个体化——在指南基础上结合患者的生育意愿，做出人性化的决策。”术后石蜡病理升级为低级别浆液性癌，团队及时与患者及家属沟通，解释了这种亚型生长缓慢、对内分泌治疗敏感的特点。患者和家属表示理解，继续配合治疗。

低级别浆液性癌（LGSOC）约占卵巢浆液性癌的10%，与高级别（HGSOC）有着本质区别。周建维主任指出：低浆如BRCA1或BRCA2突变仅2%~4%，高浆的可达20%~25%；低浆患者常携带KRAS（19%~55%）、NRAS（25%）和BRAF（5%）突变；几乎无致病性TP53突变（几乎所有的高浆患者都伴有TP53突变）。

在生物学行为上，低浆相对“温和”——生长缓慢、增殖不活跃，而高浆增殖非常活跃。低浆对化疗不像高浆那么敏感，但它有一个关键优势：对内分泌治疗往往有效。这位患者的免疫组化显示ER（70% 2+）、PR（80% 3+）强阳性，这为后续的激素治疗或内分泌治疗提供了明确靶点。

2026年二次手术的病理为“交界性浆黏液肿瘤”，与初次病理不完全相同。周主任解释，第二次病理仍是交界性浆液性乳头状瘤，与低浆的距离非常近。术前充分评估确认复发仅局限于附件区域，手术治疗是明确的选择。

术后，患者接受了6周期紫杉醇+卡铂化疗。虽然低级别浆液性癌对化疗的敏感性不如高级别，但仍有相当比例的患者敏感。当时的NCCN指南也推荐晚期低浆患者接受该方案化疗。

化疗是一把双刃剑——杀灭肿瘤细胞的同时也会损伤正常组织。卵巢是增生活跃的器官，越活跃，化疗损伤越大。为此，团队在化疗前就开始使用GnRH激动剂（戈舍瑞林），目的是抑制卵巢功能、抑制卵泡发育，让卵巢“不再工作”，达到药物性卵巢去势。这样一来，卵巢不再增生，化疗对它的损伤就会降低。药物一直使用到化疗结束。

化疗结束后，患者开始了来曲唑维持治疗。周主任介绍，一些小样本临床研究显示，术后化疗后使用来曲唑维持治疗，相比不用药，患者的无进展生存期和总生存期都有明显改善。使用时机是术后化疗结束后尽快开始，时长通常为2~5年。具体何时停药，需结合患者的生育安排和内分泌功能综合决定。

生育实现：从备孕到剖宫产的全程管理

2022年，患者有了生育计划。停药前，团队做了充分评估：检查肿瘤标志物有无升高，通过B超或CT评估有无复发迹象。排除这些后，患者已经治疗了一年多，自己也安排好工作、找到了另一半。周主任建议停药备孕。

患者成功自然怀孕。孕期，周主任建议她到浙大二院做剖宫产，有两个考虑：第一，剖宫产的同时可以做二次探查，明确盆腔或腹腔有无肿瘤转移；第二，完成生育后，建议切除残余的卵巢组织，毕竟保留的卵巢仍有复发风险。但患者考虑到方便性，且抱有侥幸心理——不希望切除仅剩的卵巢组织，希望保留内分泌功能——最终在当地医院做了剖宫产，保留了卵巢。

复发应对：二次手术的决策与策略

2026年1月，常规随访发现左附件包块。出现包块，结合影像学、肿瘤标志物和既往病史，首先考虑复发。二次手术前团队充分评估，确认复发局限于附件区域。

关于术式选择——腹腔镜还是开腹——团队进行了术前讨论。基于第一次手术范围很大、创面大，很可能存在腹腔广泛粘连；同时当地剖宫产医生也反馈腹腔内严重粘连。基于这些信息，团队选择开腹手术，以防止肠管损伤。

二次术后病理为“交界性浆黏液肿瘤伴微小浸润”。周主任评价“这是一个非常好的病理结果”——交界性，伴微小浸润，但没有低级别癌。而且腹膜多点活检、子宫等部位都没有发现病变残留或复发，仅左附件区有病灶。这种情况下不需要化疗。因为低浆对化疗相对不敏感，现在连低浆都达不到（只是交界性），更不需要化疗。

但内分泌治疗仍需继续。患者在怀孕期和哺乳期都停了药，真正吃来曲唑的时间不够，所以建议继续服用。目前也有研究在进行——低浆患者术后一组不化疗、一组吃来曲唑，评估两组生存时间是否相当。如果结果阳性，将来晚期低浆患者可能化疗不再是首选，而是优先使用来曲唑。

总结

回顾这6年的全程管理，周建维主任提炼了三点经验与全国同道分享：

第一，定期随访是生命线。 包括肿瘤标志物检测和影像学检查，及早发现复发或转移，及早干预。

第二，合理规划生育时间。 对于低级别浆液性癌患者，保留生育功能后，一旦卵巢功能恢复——因为保留的卵巢组织毕竟有限——要尽快、尽早提供妊娠机会。

第三，个体化治疗体现人文关怀。 对于年轻肿瘤患者，即使是晚期，如果没有生育，我们也要采取个体化、人性化的治疗方式，给患者保留生育功能，给她一个生育的机会。这是现代医学中技术判断之外不可或缺的温度。