患者：男性，71岁

初诊时间：2020年9月

诊断：胃肝样腺癌Ⅳ期（T3N1-2M1，肝脏多发转移）

关键特征：

· AFP 13045.6 ng/ml（正常值＜20 ng/ml，升高650倍以上）

· 肝脏多发转移灶，最大约5.3 cm×3.2 cm

· 免疫组化：AFP（+）、GPC3（+）、HepPar-1（部分+）

治疗经过：

· 转化治疗：含铂双药化疗联合免疫治疗，共5周期

· 手术治疗：腹腔镜探查转开腹远端胃切除+D2淋巴结清扫

· 术后病理：ypT0N0，TRG 0（原发灶无肿瘤残留）

· 维持治疗：口服化疗联合免疫治疗

随访结局：术后无病生存超过65个月，持续NED状态

“我不治了”——一个让医生“咯噔”一下的开场

2020年9月，陈国锋教授在消化内科会诊中第一次见到这位患者。

71岁男性，体检发现肝脏占位，后经胃镜及病理确诊为胃癌肝转移，Ⅳ期。

“这个患者当时有一件事让我记忆犹新。”陈国锋教授回忆道，“他说‘我这个病不治了’，因为他两个兄弟都是72岁走的，他认为自己也活不过一年。”

陈教授心里“咯噔”了一下。

“根据我们的经验，胃癌肝转移的平均生存期就是6个月左右。这个患者有这么多肝脏转移，理论上的生存时间一般不会超过1年。”

但仔细评估后，陈教授发现患者全身情况尚可。“我总觉得想跟他努力一下。”经过沟通，患者和家属最终接受了治疗方案。

临床思维：晚期胃癌肝转移预后极差，但“预后差”不等于“无计可施”。患者的一般状况是决定是否尝试转化治疗的重要依据——ECOG评分好、器官功能尚可的患者，值得争取手术机会。

认识对手：披着“胃癌”外衣的“肝癌”

胃肝样腺癌是胃癌中一种罕见的特殊亚型，在所有胃癌中占比约1%~10%。

“它的主要临床特点就是侵袭性高、肝脏转移早。”陈国锋教授指出，“手术后发生肝转移的比例也很高，预后比较差。”

文献数据显示，胃肝样腺癌的肝转移发生率高达60.6%，从发现肝转移到手术的中位时间仅7.4个月，远短于普通胃腺癌的20.6个月。

为什么这么“凶”？

胃肝样腺癌之所以得名，是因为它在病理学上同时具有腺癌区和肝样分化区，免疫组化表达与肝细胞类似——AFP、GPC3、HepPar-1等呈阳性。这种“肝样”特性，使它具备了向肝脏“归巢”侵袭的生物学基础。

如何早期识别？

血清AFP显著升高是重要的警示信号。文献报道，54%~87%的胃肝样腺癌患者存在血清AFP升高。

这位患者入院时AFP高达13045.6 ng/ml，是正常值的650倍以上——这是一个强烈的“红色警报”。

要不要治？——MDT定调：尝试转化

面对这位Ⅳ期患者，陈国锋教授团队启动了每周三雷打不动的胃肠肿瘤MDT讨论。参与科室包括胃肠外科、放射科、消化内科、肿瘤内科、病理科、放疗科等。

最终决策：不做姑息，尝试转化。

转化治疗的目标，是通过全身治疗将不可切除的晚期肿瘤转化为可切除状态，为患者争取根治性手术的机会。

当时，晚期胃癌的转化治疗尚缺乏统一的标准化方案。团队结合CSCO诊疗指南的推荐、患者的具体病情（肝脏多发转移）以及当时可及的治疗手段，经过MDT充分讨论后，制定了含铂双药化疗联合免疫治疗的综合方案。值得注意的是，免疫治疗在当时应用于晚期胃癌仍处于早期探索阶段，这一决策体现了团队在循证基础上的个体化尝试。

临床思维：罕见肿瘤往往缺乏高级别循证证据，临床决策需要“举一反三”——借鉴同类肿瘤的治疗经验，结合肿瘤的分子特征，在指南框架内做出个体化选择。

何时手术？——影像+生物标志物的“双重确认”

第3周期：初见成效

治疗3个周期后，影像学评估显示：肝脏转移灶明显缩小，胃部原发灶也同步缩小。

更关键的是，AFP从13000+ ng/ml降至正常范围。

“AFP是胃肝样腺癌治疗有效的评估指标之一。”陈教授指出。AFP的动态变化，成为判断治疗是否有效的“实时风向标”。

第5周期：时机成熟

5个周期后，再次评估发现：肝脏病灶继续退缩，胃病灶缩小已不明显，但从手术角度看，“胃已经可以接受手术治疗”。

但有一个核心问题：肝脏的转移灶到底是“缩小了”还是“死透了”？

为了回答这个问题，团队加做了PET-CT。前后对比发现，肝脏病灶的SUV值已降至正常范围——提示肿瘤细胞可能已失去活性。

基于影像学变化和生物标志物的双重确认，团队决定：手术。

临床思维：转化治疗中“何时手术”是核心决策节点。影像学的“病灶缩小”不等于“可以手术”，需要结合功能影像（PET-CT）和生物标志物综合判断病灶是否真正“灭活”。手术太早，转化不充分；手术太晚，患者可能错失窗口期或出现耐药。

开进去看到了什么？——腹腔镜探查转开腹

术前，团队先行腹腔镜探查。

“腹腔里面很干净，肝脏病灶已完全退缩。”陈教授回忆，“但肝脏有一个特点，因为肿瘤退缩后，肝脏有所缩小，腹腔里有少量积液。”

最让团队印象深刻的是胃部病灶：“退缩得相当厉害，切下来的标本里面，病灶已经完全浅微化，缩得很小。”

术中，腹水脱落细胞阴性，腹壁结节冰冻病理未见肿瘤细胞。手术方式为远端胃切除+D2淋巴结清扫+胃空肠Roux-en-Y吻合。

术后病理：TRG 0——肿瘤完全消失

术后病理给出了答案：ypT0N0，TRG 0。

TRG是评估新辅助/转化治疗后肿瘤退缩程度的指标。TRG 0意味着原发灶中找不到任何残留肿瘤细胞——这是病理学上的“完全缓解”。

“TRG 0级，我们也很高兴。”陈教授说，“这说明胃的病灶里已经找不到肿瘤细胞。虽然肝脏里还有很多结节，我们不清楚是否完全灭活，但根据TRG 0的表现来看，我们可以比较欣喜地认为，肝脏里的肿瘤可能也已经灭活。”

临床思维：转化治疗后的病理学反应（TRG）是判断疗效的“金标准”，也是预测长期生存的最强指标之一。TRG 0~1的患者，往往能获得更长的无病生存和总生存。

长期生存的启示：超过65个月NED

术后，患者继续接受替吉奥+PD-1维持治疗，方案经MDT讨论决定。

随访超过65个月，患者目前处于NED（无疾病证据）状态，肝脏和腹腔未见复发迹象。

“这个结果超出我们的意料。”陈教授坦言，“我们也希望通过这个病例，来指导我们的一些临床实践。”

随访经验分享：

· 影像学：腹部增强CT、肝脏磁共振常规复查（肝脏转移灶虽已灭活，但影像学上仍可见改变）

· 血液学：肿瘤标志物常规监测，包括AFP

· 内镜：每2年左右做一次胃镜复查