对话梁寒教授：新辅助免疫治疗时代胃癌根治手术策略的变革与思考丨肿瘤防治宣传周
近年来，新辅助免疫治疗在局部进展期胃癌中取得了显著进展，病理完全缓解率（pCR）的提升和生存数据的不断刷新，为临床实践带来新的思考与挑战。值此“2026年全国肿瘤防治宣传周”之际，本期内容特邀天津医科大学肿瘤医院梁寒教授，结合最新研究进展与真实世界数据，剖析了免疫治疗带来的手术策略演变、围术期挑战应对，并对我国胃癌防治现状提出了独到见解与呼吁。
专家介绍
下滑查看↓ 教授，主任医师，天津医科大学肿瘤医院胃癌中心主任； 中国抗癌协会理事中国抗癌协会胃癌专业委员会荣誉主任委员； 中国临床肿瘤学会胃癌专家委员会副主任委员； 中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会副主任委员； 中国研究型医院学会加速康复外科专委会胃肠学组副组长； 中华医学会肿瘤学会胃肠学组副组长； 中国抗癌协会整合医学专业委员会常委； 卫生部全国肿瘤规范化诊治专家委员会委员； 国家胃癌质控专家委员会执委会委员； 天津市抗癌协会胃癌专业委员会荣誉主任委员； 《中国肿瘤临床》杂志常务副主编； 主持国家级、省部级等各项课题10余项，曾获国家科技进步二等奖；中华医学会、国家教育部科技进步一等奖；入选2021/2022年“中国高被引学者”榜单，入选2021肿瘤科研专家提名榜“研”值巅峰奖。出版胃癌专著10部，发表论文550余篇，其中SCI论文200余篇。
生存率的跨越：从单纯手术到免疫联合治疗的演变
我国是胃癌高发国家，根据2022年国家癌症中心发布的最新数据，每年新发胃癌病例约35.87万例。梁寒教授指出，尽管胃癌发病率已退居所有恶性肿瘤第5位，但死亡率仍高居第3位，是重大公共卫生问题。更值得关注的是，中国胃肠肿瘤外科联盟数据显示，我国早期胃癌发现率不足20%，多数患者确诊时已是局部进展期或晚期，需接受以手术为主的综合治疗。
近年来，随着免疫治疗的发展，胃癌的治疗模式正经历着从传统手术化疗向“免疫联合”策略的深刻变革。梁寒教授介绍道，CheckMate-649研究在晚期胃癌中取得的突破，以及首个取得EFS和OS双阳性结果的全球三期临床研究MATTERHORN，正式确立了“免疫+化疗”作为局部进展期胃癌围手术期治疗的新国际标准。
谈及国内的进展，梁教授分享了多项振奋人心的本土数据：北京大学肿瘤医院沈琳教授牵头的ASTRUM-006研究已取得阳性结果，预计今年6月公布最终随访数据，届时国内指南有望正式将“免疫+化疗”推荐为标准术前治疗；上海交通大学医学院附属瑞金医院朱正纲教授团队牵头的DRAGON-IV研究显示，新辅助免疫治疗联合化疗较单纯化疗的pCR率提升13%，近期公布的3年EFS同样达到了阳性终点；梁教授所在的天津医科大学肿瘤医院牵头的一项多中心二期研究显示，新辅助免疫治疗联合化疗的pCR率接近30%，且获益不受PD-L1 CPS评分限制；创新药方面，双特异性抗体AK104的相关研究也取得了显著进展，相比单纯化疗，“AK104+化疗”将OS提升了2.4倍；对于CPS>5的人群，OS更是提升至对照组的3.2倍。
目前由季加孚院士、沈琳教授、梁寒教授作为共同主要研究者牵头的一项全国多中心三期前瞻性研究（AK104-310研究），比较了围手术期SOX化疗加减AK104的疗效。该研究于去年8月启动，预计年底完成入组。初步分析显示，接受治疗的患者中，免疫联合组的pCR率也能接近30%。这预示着对于非免疫优势人群，双免疫联合在围手术期也能取得极好的效果。
回顾我国胃癌治疗的发展历程，梁教授将其划分为三个时代。2000-2012年为单纯手术时代，国内多中心数据显示，8400余例患者的5年总生存率仅为49.1%。2012-2017年进入围手术期化疗时代，以RESOLVE研究为代表，围手术期化疗将5年总生存率提升至60%，同时该研究于2025年2月发布的5年随访结果证实，对于局部进展期胃癌，术前术后SOX方案辅助化疗较传统术后辅助可显著改善远期生存。当前，我们正迎来免疫治疗时代，天津医科大学肿瘤医院胃癌中心去年发表的一项单中心大样本的真实世界研究显示，3年总生存率已经达到78%，预计5年总生存率将达到70%。
“从单纯手术时代的49.1%，到化疗时代的60%，再到我们中心真实世界数据的78%，局部进展期胃癌的5年生存率提高了近20个百分点。”梁寒教授总结道，“随着疗效的显著提升，胃肠外科医生的临床思维必须从‘单纯切除’转向‘功能保留’，在保证根治的前提下，更多关注患者的术后生活质量。”
外科决策的重构：手术时机与切除范围的精准把控
新辅助免疫治疗的广泛应用，虽带来疗效提升，但肿瘤降期、组织水肿或纤维化也给外科手术带来了新的挑战。对此，梁寒教授分享了自己的思考与经验。
关于手术安全性，梁教授认为，对于常规开展新辅助治疗的中心而言，风险可控。北京大学肿瘤医院此前的单中心研究已证实，新辅助化疗后手术的安全性与直接手术无统计学差异。进入免疫治疗时代，原则上仍推荐微创手术（腹腔镜或机器人），关键在于把握适应证、患者一般情况及肿瘤退缩程度。其中最重要的一点是，新辅助治疗结束到手术的间隔时间，原则上应在3周以上，以便组织水肿、充血充分恢复。
梁教授强调，当前临床最核心的问题并非手术安全性，而是对于降期明显的患者，如何精准把握手术切除范围——既要实现根治目的，又要避免过度切除正常胃组织或进行不必要的淋巴结清扫，尤其是全胃切除，对患者生活质量及术后辅助治疗依从性影响极大。
为此，梁教授结合中心的真实世界研究数据进行了分析：“我们中心回顾性分析了2020-2024年接受新辅助免疫+化疗的324例胃癌患者（分期均为T3/T4且淋巴结阳性），结果显示整体pCR率达21%，MPR率达34.5%，T分期降期率为40%，N分期降期率高达51%——术后49%的患者已无淋巴结转移。值得注意的是，达到pCR的患者3年总生存率达100%，N0降期患者接近90%，整个队列3年OS达78%，预计5年OS将达70%。这就带来一个临床思考：淋巴结降期后，传统标准D2淋巴结清扫可能不再适合所有患者，2/3的患者或许可以采取更简化的手术方式。”
目前梁教授团队正与北京大学肿瘤医院李子禹教授团队合作设计临床研究，针对新辅助治疗后肿瘤降期极为显著（TRG 0-1级或T1N0）的患者，结合ctDNA-MRD动态监测，探讨术后辅助治疗的必要性。对于ctDNA持续阳性的患者进行强化治疗，而持续阴性者则可免除辅助治疗，仅随访观察。
根治性的再思考：从“最大切除”走向“最小有效”
在新辅助免疫治疗背景下，胃癌手术“根治性”的传统评判标准正面临重塑。梁寒教授认为，胃切除范围必须重新评估。例如，对于食管胃结合部三期胃癌，若新辅助免疫治疗后影像学淋巴结消退、局部病灶恢复正常，术前胃镜活检阴性（临床cCR），则患者大概率已达到pCR。此类患者应避免全胃加D2清扫，可有意识地缩小手术范围，如行近端局部切除加第一站淋巴结清扫。这样既能达到根治目的，又保留了患者功能。
当然，如何更客观地评估cCR与pCR的对应关系，需要积累更多病例，并最终通过前瞻性随机对照研究提供高级别循证证据。梁教授表示，在新辅助免疫治疗背景下，胃癌手术正趋向于更精准的个体化决策。总体趋势明确：手术作用将越来越小，切除范围必须缩小，但具体缩小到何种程度，需进行个体化评估。
防治现状与呼吁：规范诊疗是提升生存的关键
结合今年肿瘤防治宣传周“早防早筛早治”的主题，梁教授深入剖析了我国胃癌防治的短板。他指出，胃癌始终是我国重大公共卫生问题——虽然发病率近年有所下降，但每年依然有30多万的新发病例。更严峻的是，全国范围内早期胃癌的比例非常低，不足20%。
谈及胃癌的防治，梁教授详解了三级预防策略：一级预防是病因干预，如改善饮食习惯，但这需要几代人努力，很难一蹴而就；二级预防是早发现、早治疗，但目前来看，我国早期胃癌比例并没有明显增加，实施起来也相对困难；三级预防则是规范化的治疗，也是梁教授认为当下最现实、最关键的一环。
梁教授分享了两组最新数据，一组是国家层面的：根据国家癌症中心统计，2003-2005年，我国恶性肿瘤5年生存率只有30.9%，远低于美国等发达国家，但经过20年的努力，到了2019-2021年，这个数字提升到了43.7%，距离“健康中国2030”提出的46.6%已经非常接近，相信在未来几年一定能实现。但具体到胃癌，形式就不那么乐观了。北京大学肿瘤医院沈琳教授团队覆盖全国27个省市、53家医院，纳入2017-2023年间171 530例患者的随访研究显示，我国胃癌的整体5年生存率仅为33.53%。
另一组是医院层面的：作为国内最早的肿瘤中心之一，梁寒教授所在的天津医科大学肿瘤医院刚刚发布的全院全瘤种5年生存率为78.2%，比全国的43.7%高出近一倍；再看胃癌专科数据，在全国数据仅为33.53%的背景下，天津医科大学肿瘤医院随访的1583例胃癌患者，5年生存率为58.3%，同样提升了近一倍。这一巨大差异凸显了专科医院胃癌规范化诊疗的价值。
“当然，从专业角度来看，过去20年中国胃癌领域进步巨大，无论是腹腔镜/机器人微创手术，还是免疫治疗和新药研发，我们临床试验规模在全球都是领先的。但由于人口基数大、地域广阔，整体治疗水平仍不均衡。”借全国肿瘤防治宣传周的契机，梁教授呼吁：“一方面要向公众普及胃癌防治知识，推动一级预防落地，强化二级预防意识，提高早期筛查覆盖率；另一方面也要重视三级预防，选择规范化的治疗。”梁教授特别强调：一旦确诊，患者应尽可能到肿瘤中心或专科医院接受规范化的治疗，这才是提升疗效的关键所在。
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