震颤消失别慌！AVF与AVG分型救治要点速览
血管震颤是评估动静脉内瘘[自体动静脉内瘘（AVF）/移植物动静脉内瘘（AVG）]通路通畅性的核心体征。震颤的突然减弱或消失往往提示急性血栓形成或严重血管狭窄，是内瘘失功的危急信号。临床数据显示，内瘘失功后若24小时内未恢复，将显著提高患者住院风险及紧急插管需求；而血栓形成的4~6小时内是溶栓治疗的黄金时间窗，超过24小时再通率将大幅下降。本文基于循证医学证据与临床操作规范，系统阐述震颤减弱背后的血栓形成机制、AVF/AVG的分型治疗策略和防范要点。
内瘘震颤源于动脉血高速流入低压静脉系统产生的血流湍流。当震颤减弱或消失，其病理基础主要包括：
血管基础条件差：静脉直径<2 mm、静脉炎、血管内壁不光滑、动脉硬化、有瘢痕及狭窄部位；
患者原因：如糖尿病血管病变、高凝状态、药物影响、透析失衡、脱水状态、低血压、低血容量、血流速度缓慢、肢体温度过低；
手术技术因素：术中动作粗暴、血管内膜损伤、吻合时动静脉对位不良、血管扭曲成角、静脉瓣接近吻合口、术后漏血补针缝合、术后未及时应用抗凝药或用量不足；
医源性损伤：长期定点反复穿刺致内膜纤维化、拔针后过度压迫止血；
其他因素：睡眠时AVG受到压迫、血液透析后压迫穿刺点止血时用力过度、过度超滤、感染、贫血纠正过快、内瘘使用过早等。
血栓治疗需兼顾去除血栓与纠正基础狭窄，方法包括腔内治疗、开放手术及杂交手术。动静脉内瘘类型不同，策略差异显著。
AVF术式复杂、血管壁薄、常合并瘤样扩张，治疗需个体化。
1.腔内治疗
适应证：新鲜血栓、体量较小者。
绝对禁忌证：感染、心脏结构存在右向左分流、心肺功能差、血栓形成＞3周、瘤体血栓量＞100 mL等。
主要方式：
手法按摩：仅限血栓形成＜24 h的新鲜血栓，超声定位血栓有助于提高成功率并降低并发症发生风险。
药物溶栓：尿激酶常用（血栓形成＜48 h），需要注意的是，国产尿激酶需要有新鲜血液补充纤溶酶原才能发挥溶栓作用。可联合手法按摩从而提高溶栓效率。
球囊辅助除栓：球囊取栓导管拖拉新鲜血栓、体量较小血栓；球囊扩张导管挤压碎栓并扩张狭窄，可与溶栓联合应用。
小切口辅助除栓：针对较大瘤样扩张或不伴陈旧血栓，通过1 cm切口清除血栓。
2.开放手术：心肺功能差、存在心脏由右向左分流等需将血栓取出；合并较大瘤样扩张病变（血栓体量＞100 ml）；合并假性动脉瘤；出现血栓静脉炎表现；预判合并狭窄腔内治疗远期通畅性差如瓣膜、迂曲、钙化、外压等导致的狭窄。
AVG术式单一、人工血管壁厚易穿刺、血栓体量相对固定（全程血栓约3.2 mL），腔内治疗流程化程度高。
1.腔内治疗
绝对禁忌证：感染、心脏结构存在右向左分流、心肺功能差、血栓蔓延至中心静脉等、回流静脉完全闭塞且管腔结构消失；AVG回流静脉存在较大瘤样扩张且合并血栓。
主要方式：
手法按摩：不推荐，效果不佳。
药物溶栓：血栓形成＜7天，具体方法同AVF腔内治疗。不建议流出道闭塞患者采用此方法。
血栓抽吸：采用交叉鞘技术，于动、静脉吻合口附近置鞘，一侧推注肝素盐水另一侧抽吸，反复多次后使用球囊辅助除栓。
改良药物机械溶栓：超声引导下先拖拉动脉血栓头5 cm，注入注射尿激酶肝素溶液，再以球囊挤压碎栓，在已清除血栓的静脉侧人工血管处置入另一个导管鞘并经该导管鞘进行静脉侧血栓的碎栓及伴随狭窄的处理。该法手术时间短、成功率高（97.9%）、并发症少。
2.开放手术与杂交技术：腔内治疗禁忌或失败、确定开放手术疗效更优时。
需要注意的是，无论AVF或AVG，除栓后必须处理回流静脉、中心静脉或流入动脉的潜在狭窄，否则影响远期通畅。
对于阻塞时间过久的动静脉内瘘溶栓很困难，有时即使溶开了，后续透析治疗效果也不理想，且发生过血栓的动静脉内瘘容易再次发生栓塞。因此在动静脉阻塞问题上，最佳的办法是预防为主。
手部练习：术后24小时开始握拳动作促进血液循环；术后1周伤口愈合后行握力圈锻炼（3~4次/日，3~5分钟/次）；2周后在吻合口上方6~10 cm处间歇加压（每15~20分钟松开，10~20次/日）。非治疗日坚持血管充盈锻炼，适当按摩增加血管弹性。
抗凝：术后常规抗凝3~5天（双嘧达莫、阿司匹林或低分子肝素），并应用抗生素1周至拆线。高凝状态患者定期复查凝血功能，必要时活血化瘀治疗。
规范使用与监测：内瘘成熟8~12周后再使用，避免过早穿刺；严格无菌操作，预防感染，及时处理局部炎症。禁止在内瘘侧肢体测血压、抽血、输液及佩戴饰物；穿宽松袖口内衣，睡眠时避免长时间压迫。教会患者每日自查：触摸震颤或听血管杂音，发现异常立即就医。
穿刺与止血技术：采用阶梯样或扣眼技术轮换穿刺，避免定点反复穿刺损伤内膜。拔针后压迫15~30分钟，食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，力度以不渗血且能触及震颤和听到杂音为度。
血流动力学与代谢管理：监测血压2次/d，避免透析中过度超滤导致低血压；纠正血容量不足，血红蛋白上升速度控制在每月<2 g/dL。
参考文献
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