丁峰教授：局部枸橼酸抗凝的十大问题
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是危重症患者救治的核心支撑技术，而安全有效的抗凝，是保障CRRT顺利实施的关键。局部枸橼酸抗凝（RCA）是国际指南推荐的CRRT首选抗凝方案，但在临床实操中，许多医师对RCA的应用仍存有疑虑。在此背景下，上海交通大学医学院附属第九人民医院丁峰教授围绕RCA临床应用的十大核心问题进行了深度、系统地解答，为临床医师提供了实践参考。
丁峰教授
地位无可撼动，RCA是CRRT抗凝的首选方案。除了局部枸橼酸抗凝，目前还没有第二种真正意义上的局部抗凝技术。
2012年KDIGO急性肾损伤指南明确推荐：对于无枸橼酸禁忌的CRRT患者，无论是否存在出血风险，均优先选择RCA抗凝；其中非高出血风险患者推荐等级2B，高出血风险患者推荐等级2C。国内也有多部专家共识推荐CRRT患者优先选择RCA抗凝。
2020年JAMA发表的重磅RCT研究进一步证实，与传统肝素抗凝相比，RCA能显著延长CRRT滤器使用寿命，从根本上减少滤器凝血导致的治疗中断与失血。
核心监测指标：离子钙，需同时关注体内与体外两个维度，具体目标与干预阈值见图1。
图1 体内和体外循环离子钙水平
当前中国临床由于可及性问题常使用含钙透析液/置换液，可能导致RCA-连续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）后钙离子超标。条件允许时优先选择无钙透析液/置换液。
临床常用的枸橼酸制剂分为高浓度（4%枸橼酸钠或ACDA）与低浓度（0.5%枸橼酸钠）两大类，具体优缺点如表1所示。
表1 两种浓度的枸橼酸制剂的优缺点
推荐使用K2无钙透析液配方：Na+ 133 mmol/L，K+ 2 mmol/L，Ca2+ 0 mmol/L，Mg2+ 0.75 mmol/L，Cl- 116.5 mmol/L，HCO2- 20 mmol/L，glucose 1 g/L。
试错法：根据体内外iCa2+监测结果阶梯式调整枸橼酸与补钙速度，操作门槛低、适配性广（图2）。
图2 试错法实施RCA
模型法：以血流率匹配枸橼酸输注速度，流出液速度匹配补钙。该方法存在局限性：
狭窄的血流率范围（<200 ml/min）；
固定模式：CVVHD以及后稀释CVVHDF；
参数限制：透析液流率较慢；
不能用于其他血液净化模式。
上海交通大学医学院附属第九人民医院精准模型法：开发局部枸橼酸抗凝输注系统，以血浆流率匹配枸橼酸输注速度，改进补钙策略：
补充血液净化清除的钙：溶质清除动力学模型；
部分低效率血液净化技术需要额外补充体内蓄积钙：枸橼酸药代动力学模型。
在一项前瞻性、多中心、随机对照、非劣效临床试验中，局部枸橼酸抗凝输注系统相比费森Ci-Ca模块，显著改善了患者离子钙未干预率和离子钙理想水平达标率。
枸橼酸蓄积的定义为：RCA时枸橼酸浓度超过一定阈值（一般为1 mM/L），可能的原因包括：枸橼酸输注速度太快、体外循环清除不够、枸橼酸体内代谢受损。枸橼酸蓄积的诊断可通过测枸橼酸血浓度实现，也可通过总钙/离子钙比值＞2.5来间接判断。
枸橼酸蓄积处理的具体方式包括减少枸橼酸速度（同时降低血流量）、加大清除（透析液速度、置换液速度、CVVHDF模式）、改善枸橼酸体内代谢受损。
肝衰竭人群实施RCA完全可行，但需通过减少枸橼酸输注速度和增加体外循环清除减少蓄积。同时需频繁监测和调整，避免低钙血症。上海交通大学医学院附属第九人民医院研发的局部枸橼酸抗凝输注系统配备一个专用模块，用于解决上述问题。
《连续性肾脏替代治疗中局部枸橼酸抗凝的管理：来自中国急诊医师共识的指南推荐》指出，代谢性碱中毒的主要处理策略是减少额外碳酸氢盐输注量，或者在无额外碳酸氢盐输注时增加置换液或透析液的流速。当CRRT过程中出现与RCA相关的代谢性酸中毒时，建议采取以下治疗策略：
（1）检查是否有枸橼酸蓄积的证据。如果原因是枸橼酸蓄积，则采取以下措施：①优化血流动力学和组织灌注，纠正缺氧和休克；②降低枸橼酸输注速率；③如果上述治疗无效，则更换抗凝方法。
（2）加入额外的碱，如NaHCO3。
（3）降低置换液或透析液流速。
（4）提高枸橼酸输注速率。
目前临床正在使用的自动化RCA仪都是基于模型的计算，存在一定程度的偏差，并不是真正意义上的自动化RCA仪。未来真正的自动化RCA仪应该是离子钙的实时监测，并进行自动反馈，关键突破口在于钙离子电极的研发。
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