初诊时间：2018年6月19日

就诊原因：体检发现肺部多发结节，胸部CT示两处肺部结节病灶，穿刺活检证实为前列腺癌转移

关键检查：

PSA：TPSA 2.66 ng/ml，FPSA 0.80 ng/ml，F/T 0.30，睾酮 4.24 ng/ml

穿刺病理：右叶4/7阳性，左叶0/7阳性，GS 4+4=8

免疫组化：PSA（+），P504s（+），CK7（-），ERG（-），Ki-67（20%~30%+）

PET-CT：未见骨转移，肺部两处转移灶（内脏转移，无骨转移——罕见模式）

临床分期：T2NXM1（寡转移）

家族史：父亲70岁死于肺癌；大姐60岁确诊卵巢癌Ⅳ

基因检测：BRCA2 p.A2825Vfs*15胚系突变，同时伴PALB2胚系突变（双突变罕见）

治疗方案：ADT（戈舍瑞林）持续2年；奈达铂+多西他赛化疗6周期；前列腺局部放疗66Gy + 盆腔放疗33Gy

治疗结局：PSA降至0.01 ng/ml以下，近8年影像学稳定，无疾病进展

姐姐（60岁，卵巢癌）

初诊时间：2018年6月3日

就诊原因：下腹坠胀、疼痛2月

关键检查：

腹部增强CT：网膜系膜增厚并絮状高密度影，腹盆腔大量积液，双侧胸腔积液并双肺下叶不张

腹水细胞学：少量核异质细胞，免疫组化倾向生殖系统肿瘤

免疫组化：CA125+，CK7+，ER部分+，Ki-67 15%，P16+，P53+，PAX8+，calretinin-

肿瘤标志物：CA125 875.88 U/ml，HE4 530.7 pmol/L

诊断：卵巢癌，FIGO Ⅳ期

初始状态：已失去手术机会，患者及家属认为“不治之症”，放弃治疗回家

基因检测：在弟弟确诊后检测，证实携带相同BRCA2突变

治疗方案：紫杉醇+卡铂1周期→多西他赛+卡铂5周期；PARP抑制剂维持治疗2年（临床试验）

治疗结局：CA125/HE4持续正常，影像学完全缓解，恢复良好，现已能带着孙子来医院复查

4S店坏了，车就要跑破——BRCA2基因的“双刃剑”

要理解这个家系的故事，首先要了解BRCA2基因。

江军教授用一个形象的比喻解释了它的功能：“BRCA2基因就像人体的4S店，负责修复DNA的损伤。我们生活中的紫外线、氧化、毒物等各种因素都会导致DNA突变，这个4S店就负责保养、修复，维持DNA和染色体的稳定。一旦这个4S店出了问题，车就要跑破，就容易生病、得癌。”

这个家系恰恰携带BRCA2胚系突变。弟弟48岁确诊前列腺癌，姐姐60岁确诊卵巢癌，父亲70岁死于肺癌。“虽然不能100%确定，但我们推测父亲的肺癌也与这个基因突变相关。”江军教授指出，BRCA2突变不仅导致前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌，也可能与肺癌、胰腺癌、食管癌等多种肿瘤相关，“因为它是一个胚系突变，影响每一个器官。”

弟弟：一个“非常独特、罕见”的前列腺癌

2018年6月19日，弟弟因体检发现肺结节就诊。穿刺活检发现前列腺特异性抗原（PSA）在肺结节中表达阳性，提示肿瘤来自前列腺。

但随后的检查结果让经验丰富的江军教授也感到困惑：患者的PSA只有2.66 ng/ml，磁共振显示前列腺局部病灶（T2期），没有包膜侵犯，没有骨转移——却有两处肺转移灶。

“前列腺癌95%以上，甚至99%都是先发生骨转移，再发生内脏转移。内脏转移相对来讲是一个比较晚期的事件。这个病人没有骨转移，直接发生肺转移，非常少见，非常独特。”江军教授反复强调这个病例的独特性。

除了转移模式的异常，还有几个线索引起了江军教授的警觉：

·年轻发病：48岁

·低PSA却已远处转移

·家族史：父亲肺癌、姐姐卵巢癌

“我们很快对他进行了前列腺穿刺，做了基因检测，发现他有BRCA2突变，同时还伴有PALB2突变。”PALB2与BRCA2位于同一个复合体中，共同维持DNA稳定。“两个同源重组修复相关的基因在同一个家系中同时发生突变，这是一个罕见的现象。”

个体化治疗：ADT + 铂类化疗 +局部放疗

基于BRCA2突变对铂类药物敏感的特性，以及患者“寡转移”的特点，江军教授制定了一个在当时没有指南推荐的个体化方案：

·ADT（戈舍瑞林）：转移性前列腺癌治疗的基石

·奈达铂+多西他赛化疗6周期：利用BRCA2缺陷增强铂类敏感性

·前列腺局部放疗66Gy + 盆腔放疗33Gy：清除局部病灶，防止耐药发生

“当时并没有一个标准方案。”江军教授坦言，“但这个病人有几个特点：BRCA2突变背景、局部病灶相对局限（T2期）、没有骨转移、只有两处肺转移。基于这些，我们做了这样的组合。”

治疗结果令人振奋：PSA从2.66 ng/ml迅速降至0.01以下，影像学显示肺部病灶完全消退。ADT只用了2年就停药了。近8年随访，PSA持续维持<0.01，影像学稳定，没有疾病进展。

“从我们最新的国际指南来看，这种强化治疗已经被证明可以延长转移性前列腺癌患者的生存。”江军教授说，“但在8年前，这还是一个超前的决策。”

姐姐：从放弃治疗到重获新生

弟弟的基因检测结果出来后，江军教授第一时间想到了他的姐姐。

“当时姐姐是什么状态？她60岁，卵巢癌Ⅳ期，大网膜转移，大量腹水，已经失去了手术机会。在中国老百姓的观念里，转移了就等于不治之症，没有希望了。所以她自动放弃了治疗，回家等待。”

江军教授亲自联系了姐姐和家人：“弟弟的基因检测发现BRCA2突变，您很可能也携带。这个基因突变就像上帝给你打开了一扇窗——它导致了肿瘤，但也让肿瘤对铂类化疗和PARP抑制剂特别敏感。您不是没有希望！”

姐姐检测后证实携带相同的BRCA2突变。她重新回到医院，接受了铂类化疗（紫杉醇+卡铂后调整为多西他赛+卡铂），随后进入PARP抑制剂临床试验维持治疗2年。

“现在她恢复得很好，还带着孙子来医院复查。”江军教授说到这里，语气中透出欣慰，“从放弃治疗到无病生存近8年，这就是重生的力量。”

江军教授分析姐姐获得良好疗效的原因：“除了基因突变带来的治疗敏感性，还有一个重要因素——她的转移局限在腹腔内，没有出现肺、肝、骨等远处转移。这也是她疗效维持很好的原因。”

家系筛查：中国版的“安吉丽娜·朱莉”故事

好莱坞明星安吉丽娜·朱莉因携带BRCA1突变而主动切除乳腺和卵巢，唤起了全球对遗传性肿瘤的关注。江军教授将这个家系称为“中国版的安吉丽娜·朱莉故事”。

“不同的是，朱莉选择了预防性手术，而这个家系通过精准治疗和早期筛查，实现了‘带瘤长期生存’。”江军教授说。

团队对家系所有直系亲属进行了级联筛查，包括弟弟的其他兄弟姐妹、侄女、女儿等。结果发现，弟弟的女儿、侄女等都是BRCA2突变携带者。

“他们知道自己身上有这个‘标签’后，就会更早、更规律地进行监测，不会等到疾病发展到不可治疗的地步才发现。”江军教授强调。

示范意义在于：

·基因检测改变治疗结局：弟弟的独特病例成为整个家族的钥匙

·级联筛查保护家族：携带者提前监测，未携带者解除焦虑

·科普价值：让公众理解遗传性肿瘤并非“不治之症”，而是可防可治

临床思维的核心：不放过任何一个“不典型”

回顾这个家系近8年的诊疗历程，江军教授提炼了以下几点经验与全国同道分享：

第一，年轻、家族史、罕见转移模式——必须警惕遗传背景。

“这个病人如果当初按常规思路，PSA不高就认为没事，就不会有后面的基因检测，也不会有姐姐的重生。”江军教授说，“遇到不典型表现，一定要问：为什么？”

第二，BRCA突变是“阿喀琉斯之踵”——既是病因，也是治疗靶点。

这类肿瘤对铂类、PARP抑制剂、放疗敏感，应充分利用这些武器。

第三，基因检测不仅救自己，更救全家。

“话说回来，即使没有遗传背景，姐姐也不应该放弃治疗。但有了基因检测结果，我们有了更强的依据去说服她，也有了PARP抑制剂这样的精准武器。”

第四，医学不仅是科学，更是唤醒希望的艺术。

“我们治疗的不只是疾病，还有一个人、一个家庭。有时候患者需要的不仅是药物，还有信念。”

总结

回顾这个家系近8年的诊疗历程，江军教授总结道：

第一，关注家族史是发现遗传性肿瘤的“雷达”。 父亲肺癌、姐姐卵巢癌、弟弟前列腺癌——三个不同癌种，源于同一个基因缺陷。对年轻发病、有家族史、临床行为不典型的患者，应详细绘制家系图。

第二，基因检测应该更早、更广地进入临床实践。 检测结果不仅指导治疗，也指导家系筛查和预防。本例弟弟同时检出BRCA2和PALB2双突变，罕见。

第三，BRCA突变肿瘤的治疗要“借力打力”。 利用同源重组修复缺陷，铂类、PARP抑制剂、放疗都能发挥更强的作用。弟弟的“四联方案”和姐姐的“铂类+PARP抑制剂”路径，都获得了长期生存。

第四，级联筛查是保护整个家族的关键。 携带者早期监测，未携带者解除焦虑。这正是遗传性肿瘤管理的核心价值。

第五，医生的角色不仅是治疗疾病，更是唤醒希望。 姐姐从放弃到重生，中间的关键一步是“我们的解释动员”。医学的温度，往往体现在这些时刻。