慢性肾脏病的多重用药：临床医生必须监测的10类药物
对于慢性肾脏病（CKD）患者而言，多重用药已是常态，这也意味着医源性损伤的风险显著增高。因此，制定一套以肾脏安全为核心的用药策略，兼顾疗效与风险，就显得尤为重要。临床医生经常需要处理CKD患者的复杂用药方案，深刻理解常用药物的肾损伤机制，并准确把握何时停药、何时恢复用药，是保障处方安全的关键。
以下就10类常用药物进行简要梳理，旨在帮助临床提前预判并发症、及时开展监测、必要时暂停用药，并在患者状况稳定后审慎地恢复治疗。
一、口服及非处方非甾体抗炎药
（布洛芬、酮洛芬、萘普生）
非甾体抗炎药会引起肾小球入球小动脉收缩，减少肾血流量和肾小球滤过率。这种血流动力学效应通常在停药后可逆。若患者本就存在CKD、低血容量，或联合使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），则发生功能性急性肾损伤（AKI）的风险会增加。且罕见情况下可导致免疫过敏性急性间质性肾炎，长期使用可能导致镇痛剂肾病。
当估算肾小球滤过率（eGFR）< 60 mL/（min·1.73 m²）时风险增加；eGFR < 30 mL/（min·1.73 m²）时则禁用该类药物。
CKD患者应尽量避免使用NSAIDs。若万不得已需短期使用，应选择最低有效剂量、最短疗程，并保证充分饮水。
用药后1～2周需复查肾功能。相对安全的替代方案包括对乙酰氨基酚、部分外用NSAIDs制剂或糖皮质激素。
需重视患者教育，特别是提醒患者注意非处方感冒药、止痛药中可能含有的NSAIDs成分，用药核对时应涵盖所有自行服用的药物。
注意：选择性COX-2抑制剂的肾脏风险与非选择性NSAIDs相当。
ACEI和ARB具有明确的肾脏保护作用并可减少白蛋白尿。用药初期血肌酐升高<30%及血钾轻度升高属预期现象，反映药物血流动力学作用。若肌酐升幅过大则提示功能性AKI。
启用ACEI/ARB前需纠正低血容量，尽可能暂停强效利尿剂。
禁止联合使用ACEI和ARB，这会显著增加AKI和高钾血症风险。
治疗前及启动/加量后7～14天检测血肌酐和血钾水平。
血钾≥6.0 mmol/L时应停药。
告知患者，在可能导致脱水的急性疾病（如胃肠炎、发热）期间，应暂时停用ACEI/ARB。
关于造影剂暴露，若eGFR不低于45mL/（min·1.73m²），持续服用ACEI/ARB并不显著增加AKI风险。
非心脏手术围手术期建议暂时停药。
三、利尿剂
（袢利尿剂、噻嗪类、醛固酮拮抗剂、阿米洛利）
利尿剂可能引起容量丢失，在合并呕吐、腹泻或药物过量导致脱水时，极易诱发功能性AKI。电解质紊乱亦常见，噻嗪类与袢利尿剂可致低钠、低钾，而醛固酮拮抗剂与阿米洛利则可致高钾。
根据肾功能和患者特征个体化调整剂量。
监测血肌酐、eGFR、血钠、血钾及体重。
剂量调整后1～2周复查电解质和肌酐。
避免高危组合：如联用NSAIDs、ACEI、ARB、锂剂。
具有心肾保护作用。治疗初期eGFR通常下降10%～15%且多为可逆，仅当降幅超过30%时需重新评估治疗。同时，它们可能增加血容量不足与低血压风险，在禁食、手术或急症状态下，还偶见诱发正常血糖型酮症酸中毒的罕见情况。
治疗开始及急性病期间监测肾功能。
手术、长时间禁食或并发疾病期间暂停用药，稳定后恢复。
质子泵抑制剂与免疫过敏性急性间质性肾炎相关，可在用药后数天至数月发生，与剂量无关。此外，观察性研究提示长期使用该类药物与CKD风险增加有关。
定期审查该类药物使用指征。尽量考虑减量、间断使用或更换为H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁）。
一旦出现疑似急性间质性肾炎征象，应立即停药。
当eGFR<30 mL/（min·1.73 m²）时，二甲双胍易在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒风险。虽罕见但危及生命。肝功能不全、脓毒症、脱水或碘造影剂暴露时风险进一步升高。
eGFR≥30mL/（min·1.73 m²）时可继续使用但需调整剂量：eGFR 30～44mL/（min·1.73 m²）时1000 mg/日；eGFR 45～59mL/（min·1.73 m²）时1500 mg/日。
eGFR< 30mL/（min·1.73 m²）时禁用。
因使用碘造影剂而暂停用药后，48小时复查肾功能。
甲氧苄啶具有类似阿米洛利的作用，可致高钾血症，并抑制肾小管肌酐分泌致血肌酐假性升高（eGFR未降）。某些情况下还可能发生超敏反应及磺胺结晶尿导致梗阻性AKI。
高钾风险患者避免与ACEI/ARB/醛固酮拮抗剂联用。
治疗3～5天后测血钾。根据eGFR调整剂量，持续监测。
别嘌醇可能引起致死性的超敏反应综合征。高危因素包括：起始剂量过高、晚期CKD、携带HLA-B*58:01等位基因。其肾毒性主要由活性代谢产物羟嘌呤醇水平过高引起。
低剂量起始，缓慢滴定。CKD 3期及以上起始剂量≤100 mg/d，甚至≤50 mg/d。
高危人群可考虑行HLA-B*58:01基因检测。
需告知患者警惕瘙痒性斑丘疹等早期预警信号。
这两种药物可在肾小管内形成低溶解度结晶（结晶尿），从而引发AKI。若静脉给药未根据肾功能调整剂量，或患者存在脱水状态，则风险更高。
必须根据eGFR调整剂量。
保证充足水化，静脉输注需缓慢。
治疗期间监测肾功能，避免合用其他肾毒性药物。
锂剂可造成剂量依赖性的肾性尿崩症与慢性小管间质性肾病，长期使用可能导致进行性肾功能衰竭。
维持血锂浓度在最低有效治疗范围（通常0.6～0.8 mmol/L），避免 > 1.0 mmol/L。
建议每年监测肾功能（eGFR、白蛋白尿）。
对于CKD晚期患者需根据精神科获益与风险平衡权衡是否停药。
“三重打击”组合：NSAID+ACEI/ARB+利尿剂。这是社区获得性AKI最常见的诱因。
PPI长期过度处方：长期无明确指征滥用PPI与AIN、AKI乃至CKD进展密切相关。对于无确切长期用药指征者，应考虑有计划地减量或停药。
参考文献：Polypharmacy in CKD: 10 Drugs Clinicians Must Monitor - Medscape - March 17, 2026.
评论
推荐内容
