“溶”获新生，“取”之有道：一例NIHSS 8分的中重度脑梗死的极速救治
作者｜陈星弛 沈阳医学院附属第二医院
指导老师｜杜岩 沈阳医学院附属第二医院
急性缺血性卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，其中大血管闭塞患者病情进展迅速，预后极差。静脉溶栓联合机械取栓的桥接治疗是目前大血管闭塞性卒中的标准治疗方案，其疗效高度依赖于时间窗内的快速救治。
本文回顾了沈阳医学院附属第二医院一例急性颈内动脉闭塞脑梗死的完整救治过程，通过梳理从发病到血管再通的全流程管理要点，探讨了缩短救治延迟的关键环节，为优化卒中绿色通道管理提供实践参考。
1.一般资料
患者，男性，62岁，因“突发左侧肢体活动不灵伴言语不利1.5 h”于2025年2月24日03:14入院。
2.现病史
患者于2025年2月24日凌晨01:45在家中看电视时，突发左侧肢体活动不灵，表现为左上肢抬举费力、左下肢行走拖拽，同时伴言语不利、吐字不清，症状持续不缓解。家属紧急将患者送至医院急诊，到院时间02:56。
3.既往史
高血压病病史2～3年，血压最高180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未系统监测血压及规律用药。否认糖尿病、冠心病、心房颤动等病史。
4.个人史
吸烟史40余年，20支/日。饮酒史40余年，2两白酒+1瓶啤酒/日。
1.入院体格检查
生命体征：体温36.3℃，心率80次/min，呼吸17次/min，血压175/92 mmHg。
内科体格检查：未见明显异常。
神经系统专科体格检查：
意识及高级皮层功能：未见异常。
颅神经：构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，余未见异常。
运动系统：患者为右利手。左上肢肌力Ⅳ⁻级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级；四肢肌张力正常，共济运动稳准。
感觉系统：左侧肢体痛觉减退，余未见异常。
反射：左侧Babinski征、Chaddock征（+），深浅反射正常。
脑膜刺激征：颈软，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。
2.卒中相关评分
NIHSS评分6分（构音1，面瘫1，左上肢运动2，左下肢运动1，感觉1），mRS评分4分，GCS评分15分，洼田饮水试验1级。
3.急诊辅助检查
随机血糖8.9 mmol/L，血常规正常，急诊心电图示窦性心律、正常心电图，头颅CT未见出血征象。
图1 头CT影像学检查
1.初步诊断
急性脑梗死
高血压病3级（很高危）
2.静脉溶栓治疗决策
患者急性起病，存在神经功能缺损症状及体征，发病1.5 h，NIHSS评分6分，存在静脉溶栓适应证，且无禁忌证。经家属知情同意，测量患者体重70 kg，按0.25 mg/kg予替奈普酶（TNK）静脉溶栓治疗，同时予阿托伐他汀40 mg强化降脂，以及丁苯酞开放侧支循环，依达拉奉右莰醇清除自由基脑保护等对症治疗。
患者02:56到院，03:20开始溶栓，DNT时间为24 min（国家卒中中心要求时间≤60 min）。
图2 静脉溶栓治疗决策
1.病情变化
患者于03:32出现左侧肢体无力较前加重，左上肢肌力下降到Ⅲ级，左下肢肌力下降到Ⅲ级，左上肢运动及左下肢运动各增加1分，NIHSS评分总分由6分增加到8分。
图3 患者病情演变
2.影像学复查
溶栓后立即完善头颅MRI、MRA检查。MRI显示右侧的尾状核头、内囊前支及少部分壳核的新发梗死，由于发病时间较短，显影比较浅淡。MRA提示右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉未见确切显示。ASPECTS评分7分。
图4 影像学检查
3.桥接取栓适应证评估
患者由发病到症状加重历时107 min，ASPECTS评分7分，NIHSS评分8分，且影像学检查证实存在急性右侧颈内动脉闭塞（大血管闭塞），符合血管内介入治疗指征。
图5 机械取栓治疗决策
4.血管内治疗
（1）术中诊断
右侧颈内动脉起始部闭塞；
右侧颈内动脉及大脑前动脉血栓形成。
（2）手术方式
全脑动脉造影术+右侧大脑前动脉血栓形成支架取栓术+右侧颈内动脉起始部闭塞球囊扩张术+右侧颈内动脉起始部闭塞支架成形术。
（3）手术步骤
术中首先行全脑血管造影，明确右侧颈内动脉起始部闭塞。随后对病变处行球囊扩张，并采用负压抽吸技术，可见红色新鲜血栓被成功吸出。再次造影评估时，发现右侧大脑前动脉存在血栓形成，随即行支架取栓治疗，术后造影显示右侧大脑前动脉血流复流，TICI分级达到3级，即完全再灌注。最后行右颈内动脉起始部球囊扩张及支架成形术，最终残余狭窄为5%。
图6 血管开通前后的造影对比
图7 术中取出的新鲜血栓
（4）术中用药：尼莫地平、替罗非班。
1.术后病程演变
术后即刻评估显示患者神经功能明显改善，左下肢肌力基本恢复正常，左上肢肌力由Ⅲ级恢复至Ⅳ级，但仍遗留轻度构音障碍、左侧中枢性面瘫及左上肢轻度无力症状，NIHSS评分降至3分。
术后第2日查房，患者症状持续好转，仅残余左侧中枢性面瘫，NIHSS评分进一步降至1分。
术后第3日，停用替罗非班静脉泵入（累计使用48 h），并重叠双抗治疗4 h后转换为阿司匹林100 mg每日一次联合氯吡格雷75 mg每日一次口服。
患者于3月8日出院时神经系统体格检查已无阳性体征，NIHSS评分0分，mRS评分0分，实现完全功能恢复。
图8 评分变化
2.完善检查与最终诊断
（1）实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇2.08 mmol/L，空腹血糖8.24 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验：空腹5.45 mmol/L，餐后2小时13.23 mmol/L，尿葡萄糖4+。凝血、肝肾功能、离子、肌钙蛋白T、心肌酶谱、尿常规、便常规+潜血均正常。
（2）最终诊断
右侧颈内动脉闭塞性脑梗死；
右侧颈内动脉起始部闭塞；
右侧大脑前动脉血栓形成；
高血压病3级（很高危）；
2型糖尿病。
（3）发病机制
TOAST分型：大动脉粥样硬化型。
CISS分型：动脉到动脉栓塞+低灌注栓子清除障碍的混合机制型。
图9 发病机制
3.出院医嘱与随访
（1）出院药物治疗方案
抗血小板：阿司匹林100 mg qd（长期）+氯吡格雷75 mg qd（3个月）。
调脂稳定斑块：阿托伐他汀20 mg qn（长期）。
降压：苯磺酸氨氯地平5 mg qd。
降糖：恩格列净10 mg qd。
（2）出院3个月随访：无卒中再发，患者恢复良好。
图10 救治流程时刻图
注：关键时间节点均符合国家卒中中心要求标准：DNT为24 min，国家卒中中心要求≤60 min；DPT为58 min，国家要求≤90 min；DRT为107 min，国家要求≤210 min。
本例患者救治过程看似“简单顺畅”，实则是多重环节优化协同的结果。在患者端，健康宣教到位，使患者能够及时识别卒中症状并快速到院，有效缩短了院前延误时间。在诊断端，接诊医生凭借准确的临床判断，第一时间开启卒中绿色通道，显著缩短了院内评估时间。在决策端，患方对医疗团队充分信任，知情同意过程迅速，避免了因沟通不畅导致的决策延误。在治疗端，静脉溶栓与机械取栓实现桥接无缝衔接，为患者提供了序贯再灌注治疗的机会。在流程端，急诊、影像、介入团队多部门通力合作，高效协同，进一步缩短了院内转运及等待时间。在随访端，建立“入院-治疗-出院-随访-复诊”的完整医疗闭环，保障了患者的长期预后和二级预防的连续性。鉴于当前卒中防控形势依然严峻，未来仍应持续强化卒中公众健康教育、优化院内绿色通道流程、推进多学科协作机制，将抗击卒中的“关口前移”，从被动治病转向主动防病。
图11 卒中患者就诊流程图
陈星弛
沈阳医学院附属第二医院
主治医师，硕士研究生。
毕业于大连医科大学神经病学专业。
从事神经内科疾病相关诊治工作多年。
发表论文多篇，以第一作者发表SCI 1篇，参与辽宁省卫计委青年项目1项。
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