作者丨李燕飞 郑州大学第一附属医院

指导老师丨贾延劼 郑州大学第一附属医院

嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）是一种罕见的累及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，其病理机制错综复杂。其中，以中枢神经系统病变为首发表现的EGPA临床少见，且因缺乏特异性生物标志物，常成为临床鉴别诊断的难点。面对复杂的症候群，如何透过临床表象，洞察疾病实质，是对临床决策的严峻考验。

本文报道了郑州大学第一附属医院神经内科一例以神经症状首发的EGPA病例，通过解析其曲折的诊断与治疗过程，探讨该病的早期预警信号与干预策略。

患者，男性，45岁，因“头晕1周”就诊于郑州大学第一附属医院神经内科。1周前无明显诱因出现头晕症状，伴有发作性时间、地点定向障碍，谈话能力正常，每次持续约10 min，可完全缓解。患者发作间隔1 d后出现头晕，伴头重脚轻、站立不稳、行走时向右侧偏斜、左侧肢体麻木。发病以来间断有腹泻。外院头颅CT检查未见明显异常。

既往史：哮喘病史1年余。7个月前因眼睑水肿诊断为“干眼症”。无高血压、糖尿病、脑血管病等病史。

个人史、家族史：无特殊。

1.体格检查

患者生命体征平稳，经检查发现双眼睑水肿，体格检查无其他异常。

2.神经系统检查

患者意识清楚，言语清晰，MMSE评分为29分，NIHSS评分3分，右利手。颅神经检查无明显异常。四肢肌力均为5级，左侧肢体痛觉减退，右侧指鼻及跟膝胫试验稍欠稳准，步基增宽，一字步不能，行走时向右偏斜，Romberg征（+）。四肢腱反射正常，双侧巴氏征（—），脑膜刺激征（—）。

3.辅助检查

（1）影像学检查

患者头颅MRI提示脑干部位存在梗死灶（图1），头颅MRA及头颈联合CTA未见明显异常（图2）。颈部血管彩超、心脏彩超、腹部彩超、甲状腺彩超、脑电图等检查无明显异常。

图1 MRI检查结果，黄色箭头处为梗死灶

图2 MRA检查

（2）血液系统检查

患者血嗜酸性粒细胞绝对值及比例明显升高，嗜酸性粒细胞30.4%，骨髓组织增生活跃，粒系增生伴嗜酸性粒细胞增多，红系增生，巨核细胞不少（图3）。

图3 骨髓穿刺检查

（3）呼吸系统检查

支气管激发试验阳性。肺部CT显示双肺炎症，纵隔内见增大淋巴结，左侧胸腔积液（图4）。鼻窦CT显示，患有鼻窦炎（图5），曾于外院行鼻窦手术，深入病理检查可知左上颌窦有炎性息肉，并见嗜酸性粒细胞浸润。

图4 肺部CT检查

图5 鼻窦CT检查

（4）消化系统检查

消化系统检查显示，患者白蛋白25.4 g/L↓，总胆红素33.00 μmol/L↑，直接胆红素21.30 μmol/L↑。无痛肠镜检查示有回肠末端炎、结肠炎、结肠息肉（已钳除）。病理活检表明，回肠末端及回盲瓣黏膜慢性炎症伴淋巴组织增生，局灶嗜酸性粒细胞浸润（图6）。

图6 患者回肠、结肠活检

（5）肾脏检查

尿常规自动分析表明，隐血3+↑，蛋白±，红细胞14/μL↑。

（6）风湿免疫检查

C反应蛋白15.10 mg/L↑，C3 0.54 g/L↓，血沉83.00 mm/h↑。类风湿因子IgM型251.4 IU/mL↑。

1.定位诊断

2.定性诊断

患者为中年男性，急性起病，头颅CT未见出血。首发症状为发作性认知障碍，后出现持续性头晕、行走不稳及左侧肢体麻木。初步考虑缺血性脑血管病可能，需鉴别短暂性全面遗忘症等。

3.初步诊断

根据患者入院时体格检查、神经系统检查以及院外CT结果，可初步诊断为脑梗死、短暂性全面遗忘症、哮喘、眼睑水肿查因。

4.最终诊断

2022年，美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合发布了新版EGPA分类标准。患者满足以下6条内容中的4条可诊断为EGPA（图7）。

图7 ACR诊断标准

本例患者符合5条标准：（1）哮喘病史；（2）血嗜酸性粒细胞最高达30.4%（＞10%）；（3）单神经病/多发性神经病（表现为左侧肢体感觉减退、共济失调，符合周围神经及中枢受累）；（4）鼻窦炎（CT证实）；（5）病理见血管外嗜酸性粒细胞浸润（回肠活检）。EGPA诊断明确。

根据TOAST分型与患者MRI等影像学检查结果，诊断为脑梗死其他病因型。

根据患者最终诊断，制定治疗方案。急性期予以抗血小板聚集（阿司匹林联合氯吡格雷）、降脂稳定斑块、神经保护、清除氧自由基及促进侧支循环等治疗。同时启动免疫抑制治疗，予甲泼尼龙500 mg冲击治疗后逐渐减量，并联合环磷酰胺800 mg每周一次。

治疗2周后，患者头晕缓解，步态恢复正常，仅遗留左侧肢体麻木，NIHSS评分降至1分，腹泻逐渐好转。治疗1个月后复查结果，尿常规蛋白转阴，红细胞0/μL；肝功能示白蛋白升至30.5 g/L。

EGPA是一种罕见的抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎，年发病率为0.92～2.4/百万，中位发病年龄49～59岁，无显著性别差异。其病理特征为嗜酸性粒细胞浸润和中小血管坏死性肉芽肿性炎症。

1.临床分期

EGPA的自然病程通常历经三个阶段，疾病会随进程不断发展变化。前驱期以呼吸道高敏为主，如过敏性鼻炎、哮喘、鼻息肉、鼻窦炎；嗜酸性粒细胞浸润期以受累器官嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成为主；血管炎期可累及肺、神经、皮肤、胃肠道、心脏、肾脏等。

2.神经系统受累特点

约60%的EGPA患者出现神经系统受累，其中以周围神经病变多见，主要表现为多发性单神经病或对称/不对称的多发性神经病，中枢神经系统病变仅占5.2%，中枢表现可包括脑梗死、脑出血、脊髓病变、短暂性脑缺血发作（TIA）、蛛网膜下腔出血、脱髓鞘病、硬脑膜炎等。本例患者以急性延髓梗死起病，较为罕见。

3.ANCA的意义

EGPA中ANCA阳性率为20%～40%，其中90%～100%为MPO-ANCA。ANCA阳性者更易出现血管炎症状，如紫癜、肾小球肾炎、单神经炎等，而ANCA阴性者则更多表现为嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成，如肺部浸润、心肌病、胃肠道受累。本例患者为ANCA阴性，临床以嗜酸性粒细胞增高的多系统损害为主。

4.诊断要点

本病例的诊断过程提示，对于合并哮喘、嗜酸性粒细胞增多、鼻窦炎、消化道症状及神经系统病变的患者，即使ANCA阴性，也应高度怀疑EGPA，骨髓穿刺、组织活检（鼻窦、肠道）及影像学检查对确诊至关重要。以神经系统症状首诊的EGPA在临床中并不常见，易被误诊为单纯缺血性脑血管病，诊疗过程中应高度重视病史询问（如哮喘、鼻窦手术史）及嗜酸性粒细胞异常升高情况，这也是避免漏诊的关键。

5.治疗原则

EGPA的治疗以糖皮质激素为基础，联合环磷酰胺或利妥昔单抗用于重症或器官威胁性病变（如严重神经病变、心肌病、肾小球肾炎）。本例患者经激素冲击联合环磷酰胺治疗后，神经系统症状及多系统损害均获得显著改善。

李燕飞

郑州大学第一附属医院

郑州大学第一附属医院神经内科，副主任医师，医学博士

河南省医学会神经病学分会神经免疫学组委员

河南省预防医学会老年病预防专业委员会委员

河南省康复医学会神经感染与免疫分会专科分会委员

主要从事神经感染与免疫、脑与脊髓损伤相关的研究，作为主要参与人完成国家重点研发计划1项，国家自然科学基金1项，主持河南省医学科技攻关联合共建项目1项。以第一作者发表中华及核心期刊论文10余篇，发表SCI论文10余篇。河南省医学科技奖二等奖2项。