中国裁判文书网发布一起令人警醒案例：33岁男性患者因酒后昏迷入院，仅4 d后便死于严重肺炎和感染性休克。到底怎么回事？让我们一起回顾整个诊疗过程。

20:20（11月3日） 33岁男性患者，因“酒后呼之不应、呕吐、呼吸不畅”被120送至当地医院，进行“颅脑和双肺”CT检查。

20:53 转急诊科，诊断为：（1）急性酒精中毒？（2）吸入性肺炎。

08:00（11月4日） 患者清醒、对答切题，能与家人视频通话等。

18:25 患者出现“高热”，转入重症医学科，行气管插管、“纤支镜检查及肺泡灌洗术”。

18:00（11月5日） 患者出现呼吸困难、大量血性痰液，经抢救无效，于11月6日04:16死亡。

死亡诊断：（1）重症肺炎；（2）感染性休克；（3）多脏器功能衰竭（呼吸、循环、凝血）；（4）I型呼吸衰竭；（5）急性呼吸窘迫综合征；（6）弥散性血管内凝血；（7）继发性血小板减少；（8）呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒。

1.患者李某因呼之不应、呕吐、呼吸不畅约10 min急诊留观，初步诊断昏迷原因待查（急性酒精中毒？吸入性肺炎？），医方收治有指征，无过错。

2.急诊留观时，医方结合病史和临床表现，诊断为急性酒精中毒，但未做酒精检测，影响确定诊断和中毒程度的判断，转入重症医学科后也未进行酒精检测。对急性酒精中毒的药物治疗也不够全面和有针对性，存在不足。本案被鉴定人李某出急诊科时诊断为重度急性酒精中毒，但入住ICU后，尽管现病史中和病程记录中均记载：工友及患者诉昨日饮酒1000 ml，醉酒后于昨日20:03发现患者呼之不应，呕吐，呼吸不畅等内容，但无急性酒精性中毒诊断，在医方病历首页出院诊断中也缺失该诊断，存在缺陷。

3.关于吸入性肺炎的诊断和治疗。吸入性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等诊断依据充分；昏迷患者易严重误吸，难以防范，需加强护理。医方为其行气管插管呼吸机辅助呼吸，纤维支气管镜检查术及肺泡灌洗术不违反诊疗常规。

4.关于体克的诊断和治疗。患者李某临床表现符合感染性休克及低血容量休克的临床表现，脓毒性休克诊断有据。但治疗上，抗生素的调整应用不够及时，11月4日21:49检验报告提示：白细胞下降(1.0×10⁹/L）、粒细胞减少(0.44×10⁹/L），已说明存在严重感染，应立即加强抗感染治疗。但医方在11月5日12:30方进行抗生素调整，更换美罗培南抗感染治疗。医方存在不足。

5.根据病历记载的当时患者的情况，镇静镇痛用药有指征、符合ICU常规。但因患者除存在感染性休克外，还同时存在急性酒精中毒和肺炎等情况，需慎重使用镇静剂（丙泊酚属麻醉用药，能使血压下降、呼吸抑制，其与芬太尼复合应用对呼吸抑制明显），医方应对持续应用镇静镇痛药物对患者的利弊进行分析评估，或告知患方，取得理解和支持。但送检病历中未见相关记录，认为医方未尽到应尽的注意义务和告知义务，医方应存在缺陷或不足。

综合分析：医方医疗行为存在过错，与患者死亡有一定因果关系，过错参与度为次要责任（30%左右）。

法院按责任比例判决：医方承担30%责任，原告自担70%责任，医院赔偿患方共计14万余元。

1.术前管理要点

对于醉酒患者，除了常规评估外，还需着重评估：

•饮酒史：酒龄、日常酒量、饮酒频率，判断是否长期摄入酒精及其对组织和器官的损害。

•当下状态：本次饮酒量、神志是否清醒、能否配合、处于急性酒精中毒的哪个时期、是否存在咳嗽呕吐等保护性反射。

•排除隐匿性损伤：酒精中毒会增强疼痛耐受性，可能掩盖头部或脊髓损伤。

结合本案教训，常规检测血酒精浓度必不可少，可明确酒精中毒程度，指导个体化治疗。

表1 乙醇的血浓度及相应的临床症状

积极处理酒精中毒：对于严重酒精中毒者，建议推迟择期手术，优先处理酒精中毒状态。

合理选择麻醉方式：神志清醒且能配合的患者，优先考虑椎管内麻醉或神经阻滞，保留自主呼吸和呕吐反射，降低全麻反流误吸风险。需行全身麻醉者，必须按饱胃处理，做好误吸防范。

2.术中管理要点

体温保护：酒精具有扩张皮肤血管的作用，术中易出现低体温，应重视体温保护。

容量管理：酒精抑制抗利尿激素分泌，尿量增多，加上术中出血，加强容量监测，必要时监测中心静脉压。

血糖监测：酒精加速葡萄糖消耗且影响肝功能，术中应持续监测血糖水平。

误吸处理：一旦发生误吸，迅速清理口咽部呕吐物、分泌物。调整体位为头低侧卧位。加深麻醉，防止喉痉挛和呕吐误吸加重。快诱导插管，先吸引再通气。插管后行机械通气，必要时立即行支气管镜检查及吸引，清除深部误吸物。药物治疗：支气管痉挛给予沙丁胺醇喷雾；严重痉挛且沙丁胺醇效果不佳时，可谨慎使用氨茶碱（氨茶碱0.25 g+5%葡萄糖20 ml缓慢静推）。

3.术后管理要点

1.术后仍处于醉酒状态者，不要轻易拔管。必须保证患者完全清醒、保护性反射恢复后再拔管，并备好吸引器。

2.术后躁动为醉酒患者常见并发症，常见诱因包括：术前用药（抗胆碱药物）、快速苏醒、肌松药物残留、术后镇痛不足、低血容量、酸中毒、低血糖、低体温、膀胱充盈、尿管刺激等。一旦出现躁动，及时排查上述原因，保证充分镇痛，加速酒精代谢，维持呼吸循环和内环境稳定。

3.若出现术后苏醒延迟，排除常见麻醉因素后，应考虑酒精作用——血酒精浓度≥500 mg/100 ml的患者处于昏迷状态。