原发中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种罕见但侵袭性极高的非霍奇金淋巴瘤亚型，占所有颅内肿瘤的2%～3%。其临床表现和影像学特征缺乏特异性，易与脱髓鞘病变、脑胶质瘤、转移瘤及颅内炎性病变混淆，误诊率较高。更为复杂的是，糖皮质激素可显著改变淋巴瘤的组织病理学特征，导致病理诊断困难甚至误诊。

本文回顾了中山大学附属第五医院脑血管病科一例以“颅内炎性假瘤”起病、最终确诊为原发中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤的病例，详细阐述了其从炎性假瘤到恶性肿瘤的动态演变过程，重点分析了激素治疗对病理诊断的干扰机制，以期为临床提供借鉴。

病例资料

第一阶段：首发症状与首次手术

患者为45岁男性，既往有糖尿病史，长期吸烟及饮酒。2022年1月无明显诱因出现反复肢体乏力，伴感觉异常，症状逐渐进展。头颅CT检查发现左侧额叶结节性病灶，遂于当地医院行开颅左侧额叶结节切除术，术后病理报告为炎症反应性病变。

2022年8月29日，患者症状再次加重。复查头颅CT显示双侧额叶水肿，其中左侧额叶水肿范围较术后缩小，右侧额叶为新发病变。当地医院给予脱水降颅压等对症处理后，症状减轻，但仍有反复。复查头颅CT提示额叶水肿较前增大。

第二阶段：入院诊治与“炎性假瘤”诊断

2022年9月6日，患者因反复肢体无力9月余，加重1周入院。

1.入院检查

腰椎穿刺示脑脊液压力195 mmH₂O（1 mmH₂O=0.0098 kPa），潘氏试验阳性，总蛋白1.13 g/L，葡萄糖4.93 mmol/L，涂片未见异常；脑脊液免疫球蛋白G 99.3 mg/L，IgG寡克隆区带分型I型，阴性；自身免疫性脑炎相关抗体阴性；中枢神经系统脱髓鞘抗体阴性；病原微生物高通量测序检出伯克霍尔德菌属及猫立克次体数个序列；血清免疫球蛋白G 9.66 g/L。

脑脊液细胞学镜检见个别淋巴细胞及单核细胞，未见明确异型细胞。脑电图及脑地形图未见明显异常。脑血管CTA+CTV未见明确血管畸形或狭窄。

头颅螺旋CT平扫+对比剂增强+四维重建示双侧额叶低密度灶，范围较前增大，以左侧为著。

磁共振提示双侧额叶病灶。增强扫描显示左侧额叶病灶呈典型的“厚壁开环状”强化。MRS提示NAA峰下降，神经纤维束明显减少。

图1 实验室检查及影像学检查结果

2.初步诊断：颅内炎性假瘤。

3.治疗：甲泼尼龙（第一次激素冲击）1000 mg qd静脉冲击5 d，后每3 d剂量减半至60 mg口服，随后每周减量5 mg；联合吗替麦考酚酯0.3 g bid、奥卡西平0.25 g bid。

第三阶段：病情反复与“脱髓鞘假瘤”确诊

患者自行停用免疫抑制剂，自2023年10月后，病情出现多次反复，具体过程如下。

1.病情第一次加重

2023年10月11日，患者出现癫痫大发作，表现为右侧肢体抽搐、意识丧失、呼之不应、双眼上翻、口吐白沫、咬舌、小便失禁，持续约30 min。

头颅CT示额骨及左侧顶骨术后改变，左侧额叶可疑结节并周围大面积水肿。脑电图+脑地形图示轻度异常，左侧中央­顶­中后颞区波幅较对侧减低，各区可见稍多散在性低中幅θ波。MR提示左侧额叶凸面出现新发病灶，增强呈明显“团块样”强化，病灶局部呈现低灌注。

图2 2023年10月21日影像学检查结果

治疗：行第2次甲泼尼龙冲击治疗，剂量方案同前。吗替麦考酚酯根据病情变化由0.25 g bid上调至0.5 g bid，奥卡西平0.3 g bid。

2.病情第二次加重

2023年12月18日，患者出现言语不清、表达困难，伴步态不稳。神经系统体格检查示言语不流利，记忆力、计算力、执行功能下降，右侧中枢性面舌瘫，右上肢远端肌力5⁻级，右下肢轻瘫试验阳性，右侧掌颏反射及Babinski征阳性，GCS评分14分（E4V4M6）。2024年2月27日言语不清症状进一步加重。

影像学进展：连续两次的磁共振复查，提示右侧额叶白质新发病灶出现，左侧额叶病灶不断增大，致密性增加，并出现了颅高压的征象。其中2024年2月27日影像学检查示中线结构向右侧移位约7.6 mm。

图3 2023年12月18日影像学检查结果

图4 2024年2月27日影像学检查示中线结构向右侧移位约7.6 mm

治疗：分别于2023年12月18日和2024年2月27日开启第3、4次甲泼尼龙冲击治疗，吗替麦考酚酯逐步由0.75 g bid上调至1.0 g bid，奥卡西平由0.3 g bid上调至0.45 g bid。

3.病情再次恶化

在短期多次激素冲击后，2024年3月22日，患者病情再次恶化，四肢乏力较前加重，出现大小便失禁，伴反应迟钝。体格检查示言语不流利，记忆力、计算力、执行功能下降，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4⁻级，右侧共济运动欠稳准，双下肢Babinski征阳性，GCS评分14分。MR影像显示左侧额叶病灶进一步增大，水肿及颅高压征象持续恶化。

面对病情持续进展，对免疫调节治疗反应不佳，笔者团队不得不警惕：这真的是炎症吗？会不会是肿瘤？

PET/CT（2024年）示左侧额叶环形等密度结节并周围多发水肿，代谢增高，结合病史考虑炎性脱髓鞘病变并炎性假瘤形成，伴大脑镰下疝；右侧额叶、右侧基底节区、右侧枕叶低密度影，代谢减低，考虑脱髓鞘病变。

图5 2024年3月22日影像学检查示中线结构向右侧移位约15 mm

图6 PET/CT肿瘤显像

4.病理复核与“脱髓鞘假瘤”诊断

尽管PET/CT结果不甚典型，但肿瘤疑云未能散去。笔者团队对外院首次病理结果进行审慎评估，并调取了外院的手术标本重新染色。镜下见病变组织中泡沫状、含脂质的巨噬细胞弥漫浸润，伴星形细胞反应性增生及血管周围小淋巴细胞聚集，少突胶质细胞增多。

免疫组化示Vimentin（弥漫性强+），GFAP（部分+），CD68示单核细胞弥漫性浸润，NF病灶中心区（-­）、周边区（+），Syn病灶中心区（-­）、周边区（+），S­100病灶中心区（­-），SOX10病灶中心区（­-）、周边区（+），Olig2（-­），IDH1（-­），p53（­-），Ki­67（＜1%+），SMA血管（+），EMA（­-）。

修正诊断：中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变（脱髓鞘假瘤）。

图7 调取外院手术标本重新染色

治疗：基于脱髓鞘假瘤诊断，行第5次甲泼尼龙冲击治疗，吗替麦考酚酯1.0 g bid维持，奥卡西平0.45 g bid。考虑到吗替麦考酚酯应答差，且肿瘤仍不能完全排除，于是在2024年4月11日升级免疫方案：换用兼具免疫抑制和潜在抗肿瘤作用的利妥昔单抗0.8 g每周一次，共4次。

治疗反应：2024年4月12日，患者意识水平明显下降，呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏，余体格检查无法配合，GCS评分降至7分（E1V2M4）。复查头颅CT，考虑严重颅内压增高。积极的脱水降颅压治疗，效果不佳。

图8 2024年4月12日影像学检查结果

第四阶段：最终手术与淋巴瘤确诊

在与家属充分沟通后决定：2024年5月8日于神经外科在全麻下行左侧额颞开颅探查+大脑病损切除术+颅骨去骨瓣减压术。

图9 2024年5月8日术后影像学检查结果

病理检查（2024年5月14日）：

免疫组化：瘤细胞CD20+，CD79a+，Pax­5+，CD10＞90%+，BCL­2约60%+，BCL­6约70%+，c­MYC约60%+，MUM­1约80%+，Ki­67＞90%+，CK­P­，GFAP­，CD3­，OLIG2­，CD5­，CD30­。

EBV原位杂交：阴性。

图10 2024年5月14日病理检查结果

最终诊断：原发中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤（GCB型，Bcl­2和Bcl6重排阳性）。

治疗方案：明确诊断后，治疗方案调整为MTO+R方案，具体如图11。

图11 MTO+R方案

随访：患者于2024年7月19日、2025年5月9日复查头颅CT，未见淋巴瘤复发（具体如图12、13）。期间反复癫痫发作，予丙戊酸口服液15 ml bid抗癫痫治疗。

图12 2024年7月19日头颅CT

图13 2025年5月9日头颅CT

讨论

1.利妥昔单抗在CD20阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤中为何无效？

利妥昔单抗本是CD20阳性B细胞淋巴瘤的推荐用药，为何在此例患者身上却无效？对比发现系统性CD20阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤与原发中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤在病变部位、血脑屏障状态、药物分布、免疫微环境及标准治疗方案等方面存在本质差异（见表1），核心原因在于血脑屏障的隔绝效应以及中枢特有的肿瘤免疫微环境，这提示对于原发性中枢神经系统淋巴瘤需要联合能高效穿透血脑屏障、具有精准靶向作用的药物。

表1 利妥昔单抗治疗两种疾病的差异点分析

2.脑部环形强化病变的鉴别诊断

本病例影像学表现为环形强化病灶，鉴别诊断范围广泛，临床可采用“MAGICAL DR”口诀系统梳理，涵盖9类病因。

图14 环形强化病灶的9类病因及特征

临床实践中，影像鉴别需结合病史与临床表现，所谓七分影像三分临床，单纯依赖影像极易陷入鉴别诊断的泥潭。本病例初期影像符合炎性假瘤或脱髓鞘假瘤特征，但随病程进展，占位效应进行性加重，最终证实为淋巴瘤。该病例的影像学演变过程典型地呈现了中枢神经系统病变对激素治疗的反应特征，也是导致长期误诊的重要因素之一。

激素治疗后演变

特征性反应：约52%的患者使用皮质类固醇后，原有病灶可迅速缩小或消退。

“迁徙”现象：原有病灶消退的同时，可能出现新病灶。

强化方式改变：强化可减弱或变得不均匀。

回顾这例患者的影像，在激素期间出现了病灶迁徙现象（图15），但左侧额叶病灶未见缩小，反而表现为进行性增大的演变（图16）。

图15 左侧小脑中脚原有强化病变，长期激素治疗后原有病变消失，幕上出现多个新的非强化病变

图16 本例患者激素治疗左侧额叶病灶消失，左侧额叶凸面、右侧额叶深部白质新发病灶，且左侧额叶凸面病灶从“团块状”强化演变为厚壁“环形”强化灶

3.从“假瘤”到“真瘤”——两次病理结果都正确，诊断为何截然不同？

本病例的核心矛盾在于两次病理结果均为正确，却截然不同——首次病理为“炎性反应性病变”（假瘤），最终病理为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”（真瘤）。患者首次进行的开颅病灶切除术，不存在穿刺活检常见的取材偏差问题；术前未接受免疫调节治疗，排除了治疗本身带来的干扰；手术和病理均在省内头部医院完成，出错的概率很低。因此，多次病理结果的不一致并非技术误差，而是疾病动态演变及激素治疗干预的结果。这一演变并非孤例，过往文献中已有类似报道。

文献回顾：Journal of Clinical Neuroscience 2007年、BMC Neurology 2016年及Journal of Clinical Neuroscience 2021年发表的文献均报道了原发中枢神经系统淋巴瘤与脱髓鞘假瘤之间的关联。2021年的队列研究纳入104例原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）患者，结果显示：常见的MRI特征为均质性增强（10例，71.4%）和T2高信号（11例，100%）；前哨病变活检组织化学显示炎症性CD3/4/5/8阳性T细胞（100%）、脱髓鞘（81.3%）、罕见或分散的CD20阳性B细胞（78.6%）和CD68阳性巨噬细胞（71.4%），在所有病例中重复活检确认PCNSL；16例最终诊断PCNSL的患者中发现中枢神经系统炎症起伏。提示“炎性病变”有时可能是淋巴瘤的“前哨病变”。然而，其背后的机制至今尚无定论。

“炎­癌”转化的分子机制：致癌基因如Ras突变激活后，并非立即致癌，而是先引发细胞自噬、衰老等抑癌效应。持续的细胞炎化会克服这些抑癌效应，诱导癌前病变形成，并通过引发血管区域化，最终推动癌前病变演变为癌变。在“正常细胞—癌前病变—肿瘤细胞”的过程中，持续性细胞炎化是核心加速器，它不仅帮助癌前病变细胞逃逸免疫监视，还驱动其向恶性肿瘤转化。但这个机制是否参与了炎性病变到淋巴瘤的演变过程仍有待深入探索。

图17 “炎­癌”转化机制

4.临床启示

（1）激素对患者病理活检可能造成影响。

（2）炎性病变可能是肿瘤性病变的前哨病变。

（3）只有变化是永远不变的，即便面对的是金标准，临床医生依然要秉持怀疑的精神。

本病例是一例以颅内炎性假瘤起病、最终确诊为原发中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤的疑难病例。从“假瘤”到“真瘤”的曲折诊治历程，揭示了激素治疗后影像学演变对诊断的干扰、激素对病理诊断的掩盖效应、血脑屏障对利妥昔单抗疗效的限制，以及“炎­癌”转化的潜在机制。临床医生应在尊重病理金标准的同时，保持对临床整体演变的动态审视，当病理与临床不符时，积极寻求再次验证。