对于伴主动脉瓣反流的主动脉根部动脉瘤患者，保留自体瓣膜的根部置换术（VSRR）优于传统Bentall手术，且多数患者远期预后良好。二叶式主动脉瓣（BAV）已有相对成熟的修复策略，但三叶式主动脉瓣（TAV）合并根部瘤且存在瓣叶脱垂时，决策常面临困境。

近期，德国Schäfers团队提出了TAV反流机制分型，可辅助判断修复或置换。然而，该分型的研究样本多基于无主动脉根部扩张的患者，是否适用于主动脉根部动脉瘤患者尚不明确。尽管最新指南推荐对适合的患者行VSRR术式（Ⅱa类推荐），但该术式的适应证标准仍不清晰。既往研究提示，术前重度反流可能是VSRR修复失败的危险因素，但由于缺乏对反流背后具体解剖机制的区分，这一结论仍存争议。临床难题在于：瓣叶脱垂会显著降低保瓣手术成功率，而术前缺乏精准的定量评估依据，无法判断瓣叶脱垂到底会在多大程度上影响保瓣手术的成败。

为此，中国医学科学院阜外医院段福建教授团队采用三维经食管超声心动图（3D TEE）系统分析瓣叶脱垂的具体机制，评估其对VSRR手术可行性和中期预后的影响，并筛选可预测手术成功的定量影像学标志物。

该研究为回顾性队列研究，纳入203例拟行VSRR的连续病例。通过定量3D TEE诊断并分型瓣叶脱垂，以术中所见验证反流机制。中位随访41个月，比较脱垂组与非脱垂组的自体瓣膜成功保留率（主要结局）；术后超声结果、中期死亡率、反流复发率及再干预率（次要结局）。

3D TEE采集与测量

所有患者常规接受术中3D TEE。采集主动脉根部三维容积及彩色多普勒图像，进行多平面重建。关键测量指标如下：

•有效高度（eH）：舒张期从基底环平面到瓣尖顶点的垂直距离。

•几何高度（gH）：沿瓣尖弯曲方向，从最低点到游离缘（FM）的距离。

•对合高度：舒张早期配对瓣尖的贴合长度。

术后同样行3D TEE评估瓣膜功能。

脱垂的定义与机制判定

主动脉瓣脱垂诊断（需同时满足以下两个条件）

•任意纵切面上存在偏心性主动脉瓣反流；

•涉嫌瓣尖的eH<8 mm。

机制分型

根据3D图像重建，脱垂机制分为四类，修复难度不同：FM不成比例延长（属于软伤，修复成功率较高）、窗孔破裂（属于硬伤，修复困难）、交界处内膜撕裂（属于硬伤，修复困难）、慢性A型夹层累及交界（属于硬伤，修复困难）。

图1 研究队列流程图

图2 基于3D TEE的脱垂定义。（A）主动脉瓣纵切面显示偏心性反流；（B）疑似瓣叶有效高度<8 mm

1.瓣叶脱垂发生率高

203例患者中，70例（34.5%）存在瓣叶脱垂，以单叶脱垂最为常见。

2.明确4种脱垂机制

•FM过度延长：64.3%（最常见、修复效果最好）；

•瓣叶开窗破裂：24.3%；

•瓣交界局部内膜撕裂：5.7%；

•慢性A型夹层累及瓣交界：5.7%。

3.瓣叶脱垂显著降低保瓣成功率

无脱垂患者：保瓣手术成功率86.5%；

合并脱垂患者：保瓣手术成功率只有50%。

再细分不同脱垂类型的成功率：

单纯瓣膜边缘变长（软伤）：修复成功率68.9%；

破孔、撕裂、夹层这类复杂硬伤：修复成功率仅16%，基本很难修好。

4.确定两大独立危险因素

多因素分析显示：非游离缘延长型脱垂是保瓣失败最强危险因素（OR=12.44）；最小几何高度gH降低也是独立危险因素（OR=0.70）。

5.脱垂患者需更积极的瓣叶修复

脱垂组术中行瓣叶中央折叠的比例高达80%，显著高于非脱垂组。

6.术后瓣膜功能及中期预后

两组术后有效高度、对合高度、瓣口面积均恢复理想，综合超声达标率无显著差异；中位随访41个月，两组在死亡率、反流复发率、再干预率均无显著差别。

1.单中心回顾性研究，患者均经胸超声初步筛选为VSRR候选者，可能无法代表所有三叶主动脉根部动脉瘤合并反流患者，但贴近真实临床实践。

2.仅评估阜外医院手术结局，不同中心策略与技术存在差异，但本院术者均经验丰富，且VSRR 5年结局优异。

3.随访时间相对偏短，不足以观察多数远期不良事件，限制对脱垂与非脱垂远期结局差异及其他危险因素的识别，但术后详细超声评估（eH、对合高度、残余反流）可作为远期预后预测指标。

三尖瓣主动脉根部动脉瘤患者中瓣叶脱垂发生率高，机制多样，会降低VSRR成功率。术前3D TEE定量评估瓣叶病变有助于手术规划。经合理病例选择后，尽管脱垂组瓣膜保留率更低，但两组中期结局相当，为临床制定个体化保瓣手术策略提供了客观、可量化的影像学依据。

1.多因素回归分析显示，排除了非FM延长机制外，瓣膜本身的gH越低，保瓣手术就越容易失败。

2.三叶式主动脉瓣根部瘤患者中，瓣叶脱垂机制异质性高，显著降低了VSRR的成功率。术前采用3D TEE精准测出瓣膜病变情况和gH，有助于精准筛选出真正适合做保瓣手术的患者。

3.这项研究最大的意义在于“止损”。术前评估提示属于“硬伤”类脱垂或gH过低时，果断选择Bentall手术（带瓣人工血管置换）是对远期生活质量的负责，无关手术失败。