线粒体脑肌病伴高乳酸血症及卒中样发作（MELAS）是一种线粒体病，主要由线粒体DNA突变引起，约80%的患者在20岁以前发病。其临床表现以卒中样发作、头痛、癫痫、听力障碍及运动不耐受为特征，颅脑影像学可显示与脑血管支配区域不一致的皮质及皮质下梗死样病灶，易被误诊为缺血性卒中、病毒性脑炎或颅内炎性病变，误诊率较高。部分患者会合并内分泌异常（如甲状腺功能亢进）、身材矮小、感音神经性耳聋等多系统损害，进一步增加了诊断难度。

本文回顾了贵州医科大学第二附属医院一例以“急性脑梗死”起病、最终确诊为MELAS的病例，通过复盘其动态鉴别诊断过程，重点阐释影像异质性、血乳酸升高及基因检测在MELAS确诊中的关键作用，以期为临床医生提供借鉴。

患者，女性，22岁，因“左侧肢体无力5+天”入院。患者5+天前出现左侧肢体无力，主要表现为左上肢持物不能，左下肢行走拖拽，伴记忆力减退、双侧耳鸣不适，自行休息后，症状未见明显缓解，现为进一步诊治，就诊于急诊科，完善头颅CT检查后，以“脑梗死”收入科。

既往史：5年前于外院行甲状腺手术（术式不详），术后恢复可。4年前术后复查发现甲状腺功能亢进，未予药物治疗。近年来体重明显下降，现体重仅26 kg。

入院体格检查：体温37.2℃，心率86次/分，呼吸频率20次/分，血压125/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。发育正常，营养中等，安静病容，被动体位，神志清晰，体格检查欠合作。心肺腹体格检查未见明显异常。

神经系统体格检查：右利手，神清，语利。记忆力、计算力减退。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，无眼球凝视或震颤。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧共济检查欠稳准（考虑肌力差所致）。四肢深浅感觉对称存在，双侧腱反射（++），病理征及脑膜刺激征未引出。

1.影像学检查

患者于2024年5月22日行头颅CT平扫（图1），结果显示，右侧额颞顶枕叶片状密度减低影，邻近脑沟脑裂变浅。头颅CTA未见明显血管异常（图2）。

图1 头颅CT平扫（2024.5.22）

图2 头颅CTA（2024.5.22）

2024年5月24日，患者行颅脑MRI检查（图3），提示右侧额顶颞叶大片状T1稍低信号，T2/T2-FLAIR高信号，DWI高信号，ADC低信号，提示急性期脑梗死样改变，但病灶分布不符合经典脑血管支配区域。

图3 头颅MRI检查（2024.5.24）

2.实验室检查

（1）甲状腺功能检查

2024年5月23日，患者甲状腺功能八项检查示（表1），T₃、T₄、FT₃、FT₄显著升高，TSH<0.008 mIU/L，TRAb 31.08 IU/L（↑），提示原发性甲状腺功能亢进症。患者于2024年6月4日复查甲状腺功能（表2），结果显示T₃、T₄恢复正常范围，FT₃、FT₄仍偏高，TRAb 25.14 IU/L（↑），TSH仍低于正常值。

表1 甲状腺功能八项检查（2024.5.23）

表2 甲状腺功能八项检查（2024.6.4）

（2）脑脊液检查

患者于2024年5月27日进行脑脊液检查（表3），外观无色透明，蛋白定性弱阳性，细胞总数10×10⁶/L，红细胞7×10⁶/L（↑），白细胞3×10⁶/L。生化检查提示，AST 41 U/L（↑），ADA 1 U/L（↓），葡萄糖2.99 mmol/L（↓），总蛋白455 mg/L（↑）。

表3 脑脊液检查（2024.5.27）

（3）自身免疫性脑炎检查

自身免疫性脑炎抗体15项均为阴性。

（4）动脉血气分析检查

动脉血气分析结果为pH 7.43，ABE-1，SBE-2，乳酸4.8 mmol/L（↑）。

3.肌电图

肌电图检查提示患者存在轻度肌源性损害。

4.基因检测

2024年6月15日行线粒体基因组高精度定点检测（图4），提示mtDNA 3243A>G突变。

图4 基因检测结果（2024.6.15）

1.定位诊断

入院检查提示，患者存在左侧肢体肌力下降及记忆力、计算力减退等症状。根据神经解剖学的交叉支配原则，左侧肢体肌力下降提示右侧皮质脊髓束通路受损，定位于右侧大脑半球运动传导通路；记忆力、计算力减退为高级皮层功能障碍，提示病变累及皮层及皮层下区域。结合上述症状推导，病变部位定位于右侧大脑半球，临床考虑右侧额颞顶枕叶脑梗死可能性大。

2.定性诊断

结合患者临床症状及定位诊断结果，进一步进行定性诊断分析。根据神经疾病病因分析的“Midnights”原则，逐一排查血管性、代谢性、炎症性、变性、肿瘤性、感染性（infection）、内分泌性、遗传性、中毒/外伤性等9大类病因。结合患者急性起病的特点及影像学初步检查结果，优先考虑血管性疾病，以右侧额颞顶枕叶脑梗死可能性最大，后续将结合影像学及实验室检查进一步明确诊断并排除其他病因。

3.最终诊断

患者经治疗后未见明显改善，重新梳理患者病程经过与病史，为明确诊断行肌电图、脑脊液检查、基因检测等辅助检查，最终确诊为MELAS综合征。

患者于5月22日因左侧肢体无力、耳鸣入院，初步考虑急性脑梗死，予抗血小板、营养神经、改善认知功能、建立侧支循环、脱水等治疗。5月28日出现头痛、恶心、呕吐，消化道症状明显，予以止痛、抗病毒、护胃、盐酸甲氧氯普胺对症支持治疗。5月30日患者出现院内癫痫发作，表现为口角不自主抽搐伴呼之不应，呈局灶－全面性发作表现，予药物控制后症状明显改善。6月12日患者出院，出院时头痛及肢体无力较前稍改善，但认知功能及双耳听力无明显改善。

图5 患者诊疗经过

1.诊断讨论

（1）初步诊断与矛盾点

患者因急性左侧肢体无力入院，头颅CT提示右侧额颞顶枕叶片状低密度影，结合年龄及临床表现，初步诊断为“急性脑梗死”，并按脑血管病给予抗血小板、营养神经、脱水等治疗。然而，后续头颅MRI显示病灶分布于右侧额顶颞叶皮质及皮质下，呈T2/FLAIR高信号、DWI高信号、ADC低信号，符合急性梗死样改变，但病灶范围不符合任何单一脑血管的支配区域，这一影像学特征与典型的动脉性脑梗死明显不符，成为推翻初始诊断的关键疑点。

（2）系统回顾揭示多系统损害线索

为明确诊断，进一步追问患者病史并对病程进行系统回顾，发现患者存在多项发育及代谢异常，提示疾病可能累及多个系统，如体格发育异常、感音神经性耳聋、内分泌异常、运动不耐受等。上述多系统损害无法用单一脑血管病解释，高度提示线粒体疾病的可能性。

（3）针对性筛查与关键检查结果

基于上述疑点，开展针对性检查，通过动脉血气分析、肌电图、脑脊液检查、基因检测等多维度检查明确患者为MELAS综合征。

2.MELAS综合征

MELAS综合征是一组以卒中样发作及高乳酸血症为主要临床特征的线粒体病，多为母系遗传。在遗传学上，约80%的MELAS患者由mtDNA 3243A>G突变引起；其次为mtDNA 13513G>A突变；其他mtDNA或nDNA突变所致相对少见。

（1）临床特征

患者卒中样发作期头颅CT（图6）显示大脑的颞、顶、枕叶皮质和临近皮质下低密度病灶，少数患者可累及双侧大脑半球。同时，头颅MRI检查（图7）发作期可清晰显示沿脑回分布的皮层和皮层下梗死，T2及DWI像呈高信号，T1像呈低信号，多位于顶、枕、颞叶等脑后部区域。影像学显示病变与脑血管支配分布不一致，且病变在数月后可完全消失，复发时又出现在另一部位的皮质。

图6 卒中样发作期头颅CT表现

图7 头颅MRI特点

骨骼肌活检冰冻切片（图8）的典型病理改变是改良Gomori三色染色可见不整红边纤维（RRF）。其他染色（如NADH）可见RRF深染；电镜下可见大量线粒体堆积，部分线粒体空化或出现嗜锇小体。

图8 骨骼肌活检冰冻切片典型改变

表4 MELAS临床特点总结

（2）诊断标准

表5 MELAS诊断标准

根据《中国线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的诊治专家共识》，MELAS的诊断分级标准如下：

（3）治疗

MELAS治疗手段主要涵盖：代谢治疗、卒中样发作急性期治疗、对症治疗、基因治疗，以及认知功能训练、康复训练与心理治疗等综合干预措施。治疗的核心目标在于维持患者的能量代谢平衡，改善临床症状，进而提高其生活质量。

线粒体脑肌病的临床表现形式复杂多样且缺乏特异性，易误诊为其他疾病，从而延误治疗。目前虽然二代全基因组测序技术已广泛地应用于线粒体基因检测，但由于其基因的复杂性，仍有许多致病基因尚未发现，诊断主要依靠临床特征、辅助检查。目前治疗尚未取得突破性进展，仍以对症治疗为主，需继续进行国际大规模、多中心、高质量的随机对照研究或其他相关研究，力争最大程度减轻患者痛苦，降低患者致残率甚至致死率。但随着科技的进步和人类知识体系的逐步完善，相信在不久的将来线粒体脑肌病突变基因检测、诊断和治疗将会取得突破性的进展。