病例回顾

患者，男性，48岁，既往有高血压10年，收缩压最高时为200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平时服用硝苯地平缓释片治疗；糖尿病史3年，服用二甲双胍格列美脲治疗；脑梗死病史4年，未留后遗症。本次因凌晨2点起床后感头晕、左侧面部、右侧手麻木，走路不稳，伴头痛、恶心、呕吐入院。

入院体格检查：血压197/120 mmHg，双眼向各个方向注视时有明显的旋转眼震，无Horner综合征，左侧面部和右侧手痛温觉减退。

患者的临床表现符合急性前庭综合征的表现，并且根据体格检查结果，可以确定为中枢性前庭综合征。患者临床被诊断为延髓背外侧综合征，并通过MRI证实左侧小脑后下动脉（PICA）供血区的急性梗死。

图1 患者的MRI检查结果，显示累及延髓背外侧的急性梗死，左侧椎动脉远端闭塞

延髓背外侧综合征因何而起？

延髓背外侧综合征又被称为Wallenberg综合征或小脑后下动脉综合征，是脑干梗死中最常见的类型，同时也是后循环缺血性卒中患者的典型表现之一。本文列举了1个病例，并对这种综合征进行了全面梳理。

延髓背外侧综合征，多为男性患者，病因75%为大动脉粥样硬化，17%为心源性栓塞，8%为椎动脉夹层。对于年轻患者而言，椎动脉夹层是最常见的原因，需要注意这类患者可能有颈部手术或损伤史，以及马凡综合征等危险因素。

患者出现延髓背外侧综合征主要是由于PICA或其分支闭塞。PICA从椎动脉上部分发出，是椎动脉颅内段最大且变异最多的分支。PICA多在橄榄体下缘或中部水平起自椎动脉，绕行向延髓背上方，在舌咽、迷走两神经根的后方上行，至延髓上端转折向下，并绕过小脑扁桃体而达其内侧面中部，其分支分布于小脑后下部。

图2 延髓背外侧解剖图

事实上，在延髓背外侧综合征患者中，只有少数患者为PICA的闭塞所致。造成PICA缺血的原因绝大多数为椎动脉颅内段或起始处狭窄、闭塞，或椎动脉起始处的血栓脱落。

典型临床表现

患者完整地表现出该综合征的所有特点的情况并不多见，但大多数情况下，一部分临床表现足以让医生确定诊断。典型的临床表现可包括：

患侧症状特点：

1.前庭神经核受损——眩晕伴眼球震颤（眼震方向通常朝着凝视的方向），恶心呕吐，有时会出现顽固的呃逆症状。

2.交感神经纤维受损——Horner综合征。

3.脊髓小脑束和绳状体受损——同侧小脑性共济失调，身体倾向于倒向同侧。

4.三叉神经脊束核受损——面部疼痛和麻木、感觉受损。

5.疑核、孤束核受损——吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、味觉受损、软腭麻痹、咽反射减弱。

健侧症状特点：

1.脊髓丘脑束受损——肢体痛温觉减退。

2.皮质脊髓束未受累——由于皮质脊髓束位于腹侧，患者健侧不会出现无力或只有轻度无力。

在临床诊断中，交叉性感觉障碍提示了患者的病变位于延髓，并且累及三叉神经脊束核和脊髓丘脑束，是诊断的关键。既往曾有过表现为纯感觉障碍的延髓背外侧综合征患者的报道。另外，该综合征患者通常无意识障碍，但也确实有出现意识障碍的患者，原因可能为小脑梗死后水肿逐渐加重，脑干受压、脑脊液循环受到影响。

若患者缺乏典型的临床表现，有学者提出，当患者满足下列2项条件时，可以进一步提示延髓背外侧综合征的可能性：

（1）提示病灶在延髓，构音障碍和吞咽困难二者必具其一。

（2）提示损害在延髓背外侧，痛温觉障碍、共济失调及Homer征三者必具其一。

如何进行管理？

缺血性卒中引起延髓背外侧综合征患者的处理方法与其他缺血性卒中类似，都应遵循“时间就是大脑”的原则。治疗的目的是减少梗死并预防任何并发症的发生，最终目标为改善患者临床治疗和预后。管理方法包括：

1.对于有机会完成血运重建的患者，进行溶栓或血管内治疗，急性期的血压、血糖、深静脉血栓预防等管理也与一般缺血性卒中基本无异。

2.需要注意的是，应避免使用低渗溶液以减少脑水肿的风险，并且由于患者可能有吞咽障碍等症状，更应谨慎防止呛咳和误吸的发生。

总之，延髓背外侧综合征比其他大多数卒中综合征功能预后要更好，大多数患者可以恢复到令人满意的日常活动水平，最常见的后遗症是步态不稳。但患者并发有呼吸、循环功能不良，则预后欠佳。