1.识别房颤患者卒中风险：CHADS2评分和CHA2DS2-VASC评分；

2.评估患者出血风险，识别可以纠正的出血风险：HAS-BLED评分；

3.综合评估结合患者意愿给予抗凝治疗。

图1 1-3-6-12原则

注意：目前的证据表明，脑梗死后14 d内开始抗凝治疗是合理的，临床中应该具体问题具体分析，可以参考“1-3-6-12原则”，但是不要教条主义。

1.缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）合并中重度二尖瓣狭窄或机械瓣的房颤：只能选华法林；

2.缺血性卒中/TIA合并轻度二尖瓣狭窄或生物瓣或非瓣膜性房颤：首选新型口服抗凝药（NOACs，如阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）。

1.是否抗凝？

表1 CHADS2评分和CHA2DS2-VASC评分量表

CHADS2评分≥2分或CHA2DS2-VASC评分男性≥2分/女性≥3分时，无论脑梗死分型是心源性栓塞还是大动脉粥样硬化，排除抗凝禁忌，均需要抗凝。

2.TOAST分型为大动脉粥样硬化型脑梗死合并房颤，需要抗板吗？

脑梗死只要合并房颤，就有抗凝指征，如果TOAST分型为大动脉粥样硬化型，是联合抗板还是舍弃抗凝选择抗板呢？答案只有一个，只抗凝不抗板，因为无论什么原因，抗凝是必须，而联合抗板来降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确，并且增加出血风险，因此不抗板，更不能舍弃抗凝选择抗板。

1.出血风险评估：HAS-BLED评分，总分≥3分出血风险高，慎重抗凝。

表2  HAS-BLED评分量表

2.动态识别可纠正的出血风险及潜在可以纠正的危险因素

（1）可纠正的危险因素：高血压（收缩压＞160 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、服用维生素K拮抗剂（VKA）时不稳定的国际标准化比值（INR）或INR达到治疗目标范围值时间＜60%、合并应用增加出血倾向的药物如抗板药物及非甾体抗炎药、嗜酒（≥8个饮酒量/周）。

（2）潜在可纠正的危险因素：贫血、肾功能受损（血肌酐＞200 umol/L）、肝功能受损、血小板数量或功能降低。

（3）出血风险的生物标志物：高敏肌钙蛋白、生长分化因子-15、血肌酐/估测的肌酐清除率。

（4）不可纠正的危险因素：年龄（＞65岁）、大出血、既往卒中、需要透析治疗的肾病、肝硬化、恶性疾病、遗传因素。

3.出血后重启抗凝时机：4～8周后。

4.重启抗凝流程

图2 重启抗凝流程图

1.VKA相关的出血处理

①轻度出血：延迟VKA直到INR＜2；

②中重度出血：纠正原因，比如胃镜下局部的止血，同时给予维生素K₁的推注；

③重度：联合使用凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。

2.NOACs相关的出血处理：使用达比加群的患者，如果发生了危及生命的出血或需紧急手术时，可以使用依达赛珠单抗拮抗达比加群。

1.急性卒中前使用华法林，但发病时间在4.5 h内且INR≤1.7的患者建议静脉溶栓。

2.卒中发病48 h内使用NOACs，抗Xa活性＜0.5 U/ml或凝血酶时间＜60 s的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。

3.如果在卒中发病前48 h内使用了达比加群，抗Xa活性＜0.5 U/ml或凝血酶时间＜60 s的患者，建议联用依达赛珠单抗和阿替普酶静脉溶栓。