李玉明教授专访丨世界高血压日聚焦6大临床痛点：：RDN、HFpEF用药等
5月17日是世界高血压日，今年主题为“携手同行，控制血压”。围绕肾去神经术（RDN）的真实世界应用、射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）合并高血压的药物排序、夜间高血压监测策略及残余心血管风险评估等临床热点问题，康迅网特邀天津康汇医院院长李玉明教授进行深度访谈。现分享访谈内容如下，以飨读者。
天津康汇医院 李玉明教授
RDN在难治性高血压患者中的临床证据不断积累，多项研究显示其可降低诊室血压约10~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。但当前器械迭代和患者筛选标准尚未统一，有学者认为该技术临床获益被高估。您如何看待RDN在真实世界规范应用中的患者优先选择？是否需要建立本土化的“术后应答预测模型”？
李玉明教授：首先，需要明确的是，RDN经过数十年的发展，虽曾经历过一定波折。约七八年前的临床试验结果一度未能充分支持其持久有效的降压作用，导致该技术陷入短暂低谷。然而，得益于研究者们的持续努力与器械技术的不断改进，RDN的临床证据已日趋成熟。
具体而言，射频消融技术由早期的单点消融发展为多点消融，器械性能显著提升。同时，后续研究有效规避了早期因操作者经验差异所导致的偏倚，最终得出一致结论：RDN能够有效降低经严格筛选的适应症患者的血压，降压幅度可观，部分患者可达到15 mmHg甚至更高。
需要强调的是，RDN对真正的难治性高血压患者——即排除白大衣高血压及假性难治性高血压后——具有明确的降压效果。此外，其适应症还可扩展至降压药物不耐受、依从性差的患者，以及在特定人群中如妊娠期高血压或慢性高血压合并妊娠的女性患者。
总体而言，当前各国指南及大型RCT研究均支持：RDN在严格筛选适应症、充分沟通并取得患者知情同意、以及在具备相应设施与人员培训资质的中心规范开展的前提下，具有明确的临床价值，其疗效并未被高估。
因此，建立本土化的“术后应答预测模型”对于优化患者选择、提高治疗成功率具有重要意义，值得进一步研究与实践探索。
近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者中积累了高质量证据，但临床医生常困惑：对于同时合并高血压的HFpEF患者，这几类药物与传统的降压药之间应如何优化排序？在启动时机、联合用药和剂量调整上，您能否分享一个实用的“决策路径”？
李玉明教授：这是一个临床上非常常见的问题。HFpEF过去也称之为舒张性心衰。当这类患者同时合并高血压时，药物治疗应遵循以下原则。
首先需要明确，HFpEF治疗的核心目标是改善心肌的舒张功能与降低心肌僵硬度，而不仅仅是关注射血分数的提升。在此基础上，针对HFpEF合并高血压的患者，可根据病情严重程度分为两大类临床场景进行药物排序：
一、HFpEF＜高血压
第一步：首选SGLT-2抑制剂
无论患者是否合并糖尿病，SGLT-2抑制剂应作为基础治疗，优先使用。其不仅能轻度降压，更重要的是可改善心脏舒张功能、降低心肌僵硬度，并具有明确的心肾保护作用，证据充分，包括国内外多项大型RCT研究。
第二步：加用ARNI（沙库巴曲缬沙坦）
ARNI本身具有明确的降压作用，应作为第二顺位药物。
第三步：评估血压控制情况，必要时加用传统降压药
在SGLT-2抑制剂和ARNI的基础上，若血压仍未达标，可考虑联合以下药物：①β受体阻滞剂：尤其适用于心率偏快的患者；②钙通道阻滞剂（CCB）：若加用β受体阻滞剂后心率控制但血压仍不理想，可加用CCB；③利尿剂：用于容量负荷过重者；④盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：适用于合并水钠潴留或醛固酮升高者。
二、HFpEF＞高血压
第一步：SGLT-2抑制剂（基石）
第二步：ARNI
第三步：β受体阻滞剂（只要心率不慢，即可使用，不必等待心率增快）
第四步：MRA（适用于有醛固酮升高或水钠潴留表现者）
临床分型指导用药
近年来研究发现，HFpEF可分为两种主要表型：①肥胖型：以高体重指数、内脏脂肪沉积、慢性低度炎症为特征；②水钠潴留型：以容量负荷过重、醛固酮升高为特征。对于水钠潴留型HFpEF，建议在SGLT-2抑制剂和ARNI基础上，优先加用MRA，可显著改善症状及生物学指标（如脑钠肽、醛固酮水平等）。
无论是合并高血压还是心力衰竭，SGLT-2抑制剂和ARNI应作为HFpEF治疗的优先选择，传统降压药（β受体阻滞剂、CCB、利尿剂、MRA）可根据心率、血压、容量状态及表型特征进行个体化排序与联合。这一“三步走”或“四步走”策略，临床操作性强，获益明确。
您去年在《中华心血管病杂志》发表的综述中强调夜间高血压的隐蔽性与靶器官损伤的独立相关性。但现有动态血压监测因设备、费用、患者不适等难以普及，部分中心尝试用家庭睡前/晨起血压替代。这种方式的可信度有多大？如果缺乏有效监测工具，临床是否应更积极地给予长效药物睡前服用策略？
李玉明教授：动态血压监测是评估夜间高血压的金标准，但其在临床推广中确实受到设备成本、操作条件及患者依从性等因素的限制。部分患者因夜间频繁充气感到不适，甚至影响睡眠，导致无法耐受或配合完成监测。
在此背景下，采用家庭睡前与晨起血压作为替代方案，具有一定可行性。总体而言，这种替代方式的准确性大约可达80%。其理论基础在于：夜间血压不下降通常提示存在盐敏感性高血压、食盐摄入控制不佳或肾脏排钠障碍。为促进多余盐分排出，机体激活压力性利尿钠机制及醛固酮系统，导致夜间血压维持在较高水平。
因此，在无条件进行动态血压监测时，结合睡前与清晨醒来时的血压数据，可作为初步判断夜间血压形态的依据。但需强调的是，夜间血压升高往往与早期、严重的靶器官损害密切相关，尤其表现为非勺型血压形态。
我们建议，若患者存在睡前或清晨血压升高，应尽早寻求专业评估，尽可能完成动态血压监测，并视情况进行脉搏波传导速度和血流介导的血管舒张功能等检测，以全面识别危险因素并进行风险分层，进而制定个体化的治疗方案。
在药物治疗方面，选择长效降压药物至关重要。只有半衰期足够长、药物浓度能覆盖24小时的药物，才能稳定控制全天血压。短效药物难以实现这一目标。当前临床上已有多种长效降压药物，如某些新型药物（如阿利沙坦酯等），能够较好地满足这一需求。
近年来，高血压领域开始更多关注残余心血管风险，比如慢性低度炎症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等。但这些非传统因素是否应纳入常规评估？针对它们进行干预能否带来独立于降压之外的获益？您的团队是否有相关研究或临床心得可以分享？
李玉明教授：慢性低度炎症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等，过去被认为是非传统的心血管危险因素。然而，随着临床研究的不断深入，目前已有理念上的转变——这些因素已逐渐被视为应当纳入常规评估的重要内容。
在有条件的医疗机构中，我们建议对这些指标进行检测和评估，这对于更准确地判定患者的危险分层具有重要价值。在此基础上，也可以开展有针对性的干预。
例如，慢性低度炎症往往与患者体重严重超标、肥胖甚至脂肪变性密切相关；高尿酸血症不仅会加重肾脏对钠的排泄负担，还可能导致尿酸盐结晶沉积于肾小球或肾间质，从而加速肾功能损害，降低肾小球滤过率，使慢性肾脏病提前出现并更加严重。对于同时患有高血压和高尿酸血症的患者，其病情通常更为严重。
至于高同型半胱氨酸血症，当血中同型半胱氨酸水平超过15 μmol/L时，即需积极干预。高同型半胱氨酸血症可促进动脉粥样硬化的发展，加速心脑血管病变的发生与进展，且病变程度更重。因此，无论是从预防冠心病还是脑卒中的角度，都应给予充分关注。
综上所述，这些指标确实应纳入常规心血管风险评估体系。针对它们的干预，有可能带来独立于降压治疗之外的获益，值得在临床实践中进一步推广和研究。
今年世界高血压日的主题是“携手同行，控制血压”，与患者、基层、多学科携手。您如何理解心内科医生在这个主题下的核心角色？在您看来，目前“携手”中最难打通的一个环节是什么？作为心血管病预防管理学组组长，您有哪些具体建议？
李玉明教授：心内科医生在“携手同行，控制血压”的主题下的核心角色，不仅是诊治已经出现心脏靶器官损害的高血压患者，更应主动成为多学科协作的推动者和防控关口前移的践行者。
高血压患者往往同时合并代谢异常，如血脂异常、糖代谢异常甚至糖尿病，并且与慢性肾脏病高度交织，单靠心内科单打独斗很难实现有效防控。因此，需要与内分泌科、肾内科、营养科等专业同行紧密携手，在为患者评估血压、心脏结构、冠脉斑块等心脏相关指标的同时，系统检测血糖、血脂，甚至常规测量腰围（男性控制在90 cm以内，女性85 cm以内），把代谢健康作为一个重要的临床关注点。国外已有学者将代谢指标视为“第五生命体征”，这充分说明其重要性。需要特别强调的是，代谢因素在疾病发展的时间序列上出现得更早，并在后续对心脏、肾脏及其他靶器官的损害中持续发挥驱动作用，因此必须把代谢管理放到心血管病防控的核心位置。例如，2023年美国提出的“心-肾-代谢综合征”，更建议称为“代谢-心-肾综合征”。
就目前“携手”的难点而言，最难打通的环节是多学科协作的常态化机制尚未真正建立。尽管临床上高血压患者合并代谢和肾脏问题非常普遍，但多数情况下仍然以单科诊疗为主，缺乏有效的多学科联合评估和个体化方案制定的平台与流程。
作为心血管病预防管理学组组长，建议推动代谢评估成为心血管门诊的常规内容，建立心内科、内分泌科、肾内科、营养科等多学科联合诊疗模式，实现从单病种治疗向系统性疾病综合管理的转变。同时，还应携手政府和媒体，争取政策支持，加强健康科普宣传，提高公众对高血压及其合并代谢异常的认识，在全社会层面形成携手防控的良好氛围。
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