吴小华教授：从“R0切除”到“全程管理”——卵巢癌治疗的痛点突破与临床实践
近年来，随着对卵巢癌生物学行为理解的深入和外科技术的进步，其治疗理念不断突破。从“R0切除”作为生存基石的强调，到PARP抑制剂维持治疗的精准应用，全程管理已成为改善患者预后的关键。今天我们特邀复旦大学附属妇产科医院吴小华教授，就这些热点话题进行分享。
Q1：在卵巢癌领域，您一直强调 “R0切除是患者长期生存的基石” 。在您看来，手术、化疗、靶向维持这“三驾马车”中，外科手术应扮演怎样的“引领”角色？
吴小华教授：卵巢癌是典型的实体肿瘤，初诊时约80%的患者已存在广泛转移，我院数据甚至达90%以上——病灶常累及上腹部、肝膈面、肝实质、腹主动脉旁淋巴结，甚至出现胸水、锁骨上淋巴结转移。在这种高肿瘤负荷状态下，化疗和靶向治疗的效果高度依赖于一个前提：手术能否最大程度减轻肿瘤负荷，达到R0切除。所谓R0切除，即 “肉眼无残留”标准，要求原发灶及所有转移灶均实现彻底清除。
大量前瞻性与回顾性研究证实，达到R0切除的患者5年生存率较残留≤1 cm者提高2.7倍。因此，外科手术并不是治疗链条中的普通一环，而是为后续化疗、维持治疗奠定基础的关键起点，是决定患者能否活得更长、更好的基石。
Q2：在临床实践中，如何通过多学科联合诊疗整合决策，精准筛选出适合进行初始肿瘤细胞减灭术的患者，避免“开而不净”或“错失手术良机”？ 吴小华教授：面对初诊即呈弥漫性转移的卵巢癌，必须转变三个关键观念。 第一，摒弃单科决策，建立以妇科肿瘤医生牵头的多学科术前评估机制——由影像学、病理科、肿瘤内科、放疗科、外科共同研判可切除性；若评估认为难以达到R0切除，则优先选择新辅助化疗3~4周期后，再行间歇性减瘤术。 第二，突破传统“两房一厅”（全子宫+双附件+盆腔淋巴结）手术局限，培养多脏器联合切除能力：针对上腹部高发转移灶，常常需要处理膈肌、脾脏、肝脏表面及实质等转移病灶，并系统清扫左肾静脉以上腹主动脉旁淋巴结——这些区域对普通妇科医生而言属陌生解剖域，必须通过专项训练掌握。 第三，推动学科建制变革：我国亟需建立并认证“妇科肿瘤专科医生”体系，这类医生既要具备上述多脏器手术能力，也要通晓化疗、靶向、免疫等全身治疗策略。有数据显示，仅行标准的卵巢癌手术（全子宫+双附件+阑尾+大网膜）的R0切除率仅30%，改良后 “卷地毯式”切除使得R0率提升至50%，再联合上腹部系统性转移灶清除，R0率可达80%；剩余20%则转入新辅助化疗-间歇性减瘤术路径，整体实现科学分流与精准干预。 去年世界卵巢癌日的主题为“No woman left behind”，其包含了三个层面的含义，与卵巢癌三级预防框架一致。 一级预防面向高危人群：对携带BRCA等高致病基因胚系突变的女性，实施预防性输卵管卵巢切除，这是从病因层面阻断发病的主动干预。 二级预防聚焦早期识别：卵巢癌缺乏特异性症状，但持续性腹胀、不明原因尿频、早饱感、食欲下降等“非典型却顽固”的表现，往往是晚期前的重要信号；公众科普与基层医生培训必须强化对此类症状的警觉性，避免因忽视而延误诊断。 三级预防落脚于医疗质量均质化：确保每位患者无论地域、经济条件如何，都能获得由妇科肿瘤专科医生主刀的高质量R0手术，这直接依赖于妇科肿瘤专科医师的系统化培养与资质认证。唯有夯实这一基础，才能真正实现“不让一位女性掉队”。 Q3：中国抗癌协会整合诊治指南强调“规范化”与“个体化”的统一。PARP抑制剂的问世改变了卵巢癌的治疗格局，但在临床应用中仍面临诸多困惑。在临床实践中，您认为如何将PARP抑制剂的维持治疗“精准、适时” 地整合到卵巢癌全程管理中？ 吴小华教授：PARP抑制剂的问世，确实彻底改变了卵巢癌的临床诊疗实践。过去，卵巢癌的治疗模式比较单一，基本就是“手术+化疗”，然后就只能等待复发——70%的晚期卵巢癌患者会在2年内出现首次复发。 我们一直在探索，能不能有一种方法延缓甚至阻止复发？从卵巢癌的发病机理来看，根据同源重组修复（HR）通路的状态，患者大致可以分为两类：一类存在同源重组修复缺陷（HRD），另一类无同源重组修复异常（HRP）。 正是基于这一生物学原理，PARP抑制剂应运而生。它通过“合成致死”效应，精准攻击HRD肿瘤细胞。在含铂化疗后，采用PARP抑制剂进行维持治疗，已被证实能显著延缓复发，大量的临床实践，都充分证明了这一点。特别值得一提的是中国在这一领域的贡献。从药物可及性来看，国外患者只有奥拉帕利和尼拉帕利两种选择；而中国患者则有4种PARP抑制剂可选择：除了奥拉帕利、尼拉帕利，还有我国原研的氟唑帕利以及塞纳帕利。 面对这么多药物，临床医生和患者最关心的问题就是：如何基于循证医学数据，用好这些药？这需要根据患者是初治还是复发、基因状态（BRCA突变/HRD状态）、是否联合抗血管药物等具体情况，进行精准的“排兵布阵”。 第一，适用人群限定为FIGO Ⅱ~Ⅳ期患者；第二，手术是否达到R0切除，这是所有PARP抑制剂获益的基础；第三，化疗时是否联合贝伐珠单抗；第四，基因突变状态决定药物选择优先级：疗效梯度为BRCA突变＞HRD阳性＞HRD阴性（HRP）。 Q4：铂耐药复发卵巢癌一直是临床治疗中的“硬骨头”，患者选择有限、预后较差。近年来，抗体偶联药物（ADC）和新型联合治疗策略为这一群体带来了新的曙光。在整合治疗视角下，您认为临床医生应如何为铂耐药患者 “排兵布阵” ？ 吴小华教授：铂耐药复发本质是疾病自然进程的必然阶段，应对策略包括 “延缓耐药发生”与“突破耐药困境”。延缓耐药发生的重点在于前期规范性的诊疗，包括早期诊断、R0手术切除、足疗程含铂化疗、合理使用PARP抑制剂维持治疗等，尤其对于HRP患者更需强化全程管理以推迟耐药到来。突破耐药困境则亟需新型治疗手段。 当前两大突破方向已显现临床价值：一是ADC，靶向卵巢癌高表达叶酸受体（FRα，阳性率＞40%），通过“精准投递”化疗载荷实现高效低毒，国内外多项研究证实其在铂耐药患者中显著延长PFS；二是免疫治疗联合化疗，既往单药PD-1/PD-L1抑制剂疗效不佳，但紫杉醇联合PD-1单抗方案已在真实世界验证可提升铂耐药复发卵巢癌患者的PFS与OS。 在今年的美国妇科肿瘤学会年会上，多项来自中国的研究成果受到关注。其中，我报告了一项关于芦康沙妥珠单抗（Sac-TMT，TROP2 ADC）联合帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）用于BRCA野生型、二线铂敏感复发性卵巢癌维持治疗的研究数据。虽然该研究为单臂、样本量有限，但其结果初步显示了积极的信号，为这一患者群体带来了新的希望。 此外，在即将于5月30日—6月3日召开的美国临床肿瘤学会年会上，我还将汇报一项重要的中国三期临床研究结果。该研究旨在比较西奥罗尼（一种我国自主研发的多靶点血管生成抑制剂）联合化疗与单纯化疗在特定卵巢癌患者中的疗效。 因此，无论是患者还是家属，请保持信心。医学研究持续进步，不断有新药、新疗法、新的临床试验为我们带来新的希望。坚持科学的治疗，未来会有更多的选择。 复旦大学附属妇产科医院 吴小华教授
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