漆松涛

由于颅咽管瘤深部生长且紧邻下丘脑、垂体柄、视神经及Willis环等至关重要的神经血管结构，手术全切困难，术后复发率高，且极易引发严重的下丘脑-垂体内分泌功能障碍，严重影响患者的生活质量，是神经外科领域最具挑战性的疾病之一。长期以来，关于颅咽管瘤的起源、解剖关系及手术策略，学界一直存在诸多争议。

▌立科之本：膜性概念神经外科学的建立与QST分型

过去，神经外科手术主要依赖于传统的实体解剖学观念，往往将注意力集中在肿瘤实质与脑组织的直接毗邻关系上，这在处理颅底深部复杂肿瘤时常显得捉襟见肘。笔者团队在国内率先提出并系统构建了“膜性概念神经外科学”体系。这一原创性学说的核心在于：深入研究颅内膜性结构的分布规律及其对肿瘤生长方式的影响，厘清肿瘤与重要神经血管的关系和相对位置。在手术中不再是单纯地“切除肿瘤”，而是学会利用膜性结构的天然屏障，对神经血管进行“抽丝剥茧”般的保护。

在颅咽管瘤的诊疗中，垂体柄及周边的蛛网膜结构是解剖的重中之重。通过精细的显微解剖研究，笔者团队证实基底蛛网膜（外层蛛网膜）在垂体柄处会形成一个独特的“袖套样结构”。这一袖套将垂体柄在解剖上清晰地分为四个节段：蛛网膜下腔段、袖套间段、蛛网膜外段以及鞍膈下段。基于这一对垂体柄膜性解剖的全新认识，笔者团队原创性地提出了颅咽管瘤的“QST分型”。根据肿瘤发生部位与垂体柄蛛网膜袖套的相对关系，将颅咽管瘤划分为Q型（膈下型）、S型（垂体柄袖套间或外型）和T型（蛛网膜下软膜外结节远侧型）。QST分型不仅精准描绘了肿瘤的生长轨迹，更重要的是，它能在术前准确预测肿瘤与下丘脑、视交叉及周边膜性结构的相互关系，为制定个性化、精准化的手术入路和切除策略提供了坚实的解剖学基石。

▌临床破局的前提：明确颅咽管瘤是软膜外、非神经上皮性肿瘤

长期以来，T型颅咽管瘤是否侵犯下丘脑实质，是决定手术能否全切的心理和生理禁区。如果认为肿瘤是侵袭性的脑内肿瘤，那么强求全切必然导致下丘脑灾难性损伤。然而，胚胎发生学的研究进展，增强了治愈颅咽管瘤的信心。必须正视颅咽管瘤的胚胎属性——这是治愈该疾病的前提。从胚胎发育的时间轴来看：人类颅内膜性结构的发育始于妊娠后第3周末；间充质细胞在妊娠后24 d开始覆盖神经管，并分化为柔脑膜（包括蛛网膜和软膜）；在妊娠后26 d左右，中脑水平的软膜即开始形成，并在5周前完成对脑组织的全面包被。与之相对，颅咽管瘤起源于Rathke囊前体细胞。在Rathke囊与下丘脑-神经垂体始基发生接触之前，软膜已经完成了对下丘脑-神经垂体始基的包被。这就意味着，无论肿瘤如何生长、挤压，Rathke囊（肿瘤前体）与神经上皮（下丘脑）之间始终存在着一层先天的软膜结构。因此，从发生学本质上讲，颅咽管瘤绝对是一种“软膜外、非神经上皮肿瘤”。明确了这一属性，即使肿瘤在影像学上看似“长进”了第三脑室底，其本质依然是膨胀性推挤而非浸润性生长，这为实现肿瘤的解剖学全切除提供了无可辩驳的理论依据。

▌手术哲学的重构：周边结构关系与完整整块切除理念

在明确膜性解剖和软膜外肿瘤属性后，重新审视肿瘤与垂体柄及三脑室底的关系。肿瘤与三脑室底的解剖关系极其复杂，可将其形象地归纳为三种模式：护城河样（moat-like）、地幔样（mantle-like）和榫卯样（mortise-like）。虽然由于肿瘤的长期压迫，起源点处的软膜在显微镜下可能看似消失，但病理层面上，肿瘤与脑实质之间依然存在一层清晰的“胶质增生带”。基于上述认识，笔者团队大力倡导颅咽管瘤的“完整整块切除”理念。2020年笔者团队在J Neuropathol Exp Neurol上发表的病理学研究明确指出，肿瘤与三脑室底之间存在膜性结构屏障。同时，特别强调了对颅咽管瘤需要进行“完整整块切除”。“完整整块切除”不仅是一种手术技术，更是一种“理念”。它要求术者在深刻理解肿瘤与周边结构层次的基础上，将周边的膜性结构或胶质增生带作为天然屏障，沿着肿瘤的真正边界进行分离。对于囊性肿瘤，完整剥离囊壁是避免复发的关键，传统的“分块切除”极易导致囊壁碎屑遗留和脑脊液播散；而对于巨大的实性肿瘤，即使在进行了瘤内减压之后，术者的脑海中依然必须秉持“沿边界完整分离”的理念。无论是传统的开颅显微手术，还是近年来兴起的神经内镜手术，在完整整块切除理念的指导下，都能最大程度地实现下丘脑和垂体柄的解剖与功能双重保护。

▌基础反哺临床：探寻颅咽管瘤的发生机制与靶向治疗

临床手术技术的精进虽然极大地改善了患者的预后，但对于部分难治性、复发性颅咽管瘤，单纯依赖外科手术已触及天花板。为此，南方医学科大学南方医院神经外科团队近年来在颅咽管瘤的基础研究领域持续发力，力求从分子细胞层面寻找破局之法。

首先，针对颅咽管瘤的发生机制，2020年笔者团队在J Neurosurg上撰文，系统阐述了造釉细胞型颅咽管瘤中肿瘤干细胞样细胞的鉴定及其病理意义，为理解肿瘤的持续生长与复发提供了细胞学基础。 

其次，基础研究长期受制于缺乏稳定可靠的体外模型。经过不懈努力，2024年笔者团队在Neuropathology and Applied Neurobiology及Pituitary上报道，通过人类端粒酶逆转录酶异位表达介导的永生化技术，率先建立并鉴定了新型人类造釉细胞型颅咽管瘤细胞系——STAM4以及乳头型颅咽管瘤细胞系。2025年，笔者团队还构建了颅咽管瘤的类器官模型及类器官库。这一系列活体模型的建立，填补了该领域的国际空白，为后续的高通量药物筛选和个体化靶向治疗插上了腾飞的翅膀。 

最后，颅咽管瘤术前及术后严重的下丘脑肥胖和代谢障碍一直是世界级难题。长期以来，学界认为这纯粹是由于手术物理损伤引起的。然而，2023年笔者团队在Neuro-Oncology上发表的研究颠覆了这一传统认知。研究发现，造釉细胞型颅咽管瘤会主动塑造一种特殊的“炎症微环境”，这种微环境会导致下丘脑神经干细胞发生脂质诱导的细胞衰老。这一发现揭示了下丘脑损伤的化学及代谢机制，不仅解释了为何未手术的患者也会出现严重的下丘脑功能障碍，更为未来通过抑制综合应激反应来保护下丘脑神经干细胞、治疗代谢综合征提供了全新的药物干预靶点。

▌结语

医学的进步源于对生命敬畏之下的不断重构与突破。团队未来将依托现有的类器官库与机制研究平台，加速科研成果向临床靶向治疗的转化。笔者坚信，在外科手术达到极限的今天，唯有将精准的微创手术理念与前沿的基础科学深度融合，才能最终攻克颅咽管瘤这一顽疾，为广大患者带来真正意义上的治愈与高质量的重生。

（作者：南方医科大学南方医院神经外科中心

漆松涛 刘忆）