在烟雾病的临床决策中，手术与否的权衡始终充满挑战。近年来，无症状烟雾病的检出比例从1994年的1.5%显著上升至2008年的17.8%，这使得“预防性治疗”的价值与风险比成为不可回避的议题。若仅以成功手术病例为参照，易陷入“幸存者陷阱”的思维模式，忽视术后并发症与自然病程中的卒中风险。首都医科大学附属北京天坛医院王嵘教授基于柏林分级、术后梗死风险分层及亚洲多中心观察研究数据，系统探讨了成人烟雾病手术指征的循证依据，以期为临床决策提供参考。

烟雾病治疗决策正经历显著的思维变迁。一方面，无症状患者的比例逐年上升，使得预防性手术的获益门槛提高；另一方面，手术本身存在6%～10%的卒中相关并发症率，这对无症状或低风险患者而言可能得不偿失。因此，当前的核心问题不再是“手术能否改善血运”，而是“哪些患者的手术后梗死风险足以抵消手术并发症，从而实现净获益”。

图1 手术获益评估

传统柏林分级是最早提出用于烟雾病卒中评估的系统。其通过对颅内动脉狭窄/闭塞、核磁卒中影像学证据、脑血流储备三方面进行评估，可以在一定程度上预测术后梗死发生风险。但是由于初步建立，面临检查复杂、准确度差、统计学验证、国内伦理使用等一系列问题，并没有广泛应用实际临床。因此也对后人提出了挑战，需要更加准确、快捷、高效的评分系统来判断围手术期缺血性卒中的风险（表1、表2）。

我们纳入了8家中心近3000人次的烟雾病患者，提出了一种完全基于DSA的CAMPIS分级系统，将患者分为0～3分（低风险）、4～5分（中风险）和6分及以上（高风险）。以此实现了上述风险管理体系的手术危险程度评估（图2）。

表1 柏林分级

表2 评估分级

图2 CAMPIS分级系统预测围手术期30天内缺血卒中并发症的分层

基于影像学特征和血流动力学评估，学者针对烟雾病患者术后梗死风险进行了分层，最终按照风险程度分为3组：

1.低风险组：占所有患者比例最高（93%以上），术后梗死率仅有1%以内。这部分患者可以考虑安全手术。

2.中风险组：占所有患者的4.2%，术后梗死风险率为33.3%。需同时关注血压控制、年龄及出血危险因素等调节变量。

3.高风险组：占所有患者的2.6%，术后梗死风险率高达86.6%。

上述分层提示，低风险患者接受手术的潜在获益相对明确，而中、高风险组需综合其他因素谨慎决策。

研究结果显示，不同亚型的烟雾病患者术后卒中发生率存在显著差异：出血型烟雾病术后卒中发生率为1.97%，缺血型烟雾病术后卒中发生率为8.69%。值得注意的是，90%的术后卒中发生在术后72 h内。这一时间窗对于围术期管理具有重要指导意义：加强术后早期血压监控、预防高灌注综合征及血栓事件，是降低早期卒中的关键措施。出血型烟雾病患者的卒中发生率显著低于缺血型，提示其术后风险特征存在统计学上的差异（图3）。

图3 出血型烟雾病与缺血型烟雾病术后梗死的K-M曲线

1.日本AMORE研究（无症状烟雾病观察研究）

该研究为前瞻性队列，设计随访10年，共纳入无任何烟雾病相关临床症状（包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血及不自主运动）、mRS评分0～1分、年龄20～70岁（未提及认知障碍）的103例患者。5年随访期结果显示，有7例发生卒中，其中6例（86.7%）为出血性卒中。总体卒中风险为1.4%/年，缺血性卒中风险较低。

2.韩国非手术烟雾病长期观察研究

该研究结果为未接受手术治疗患者的自然病程提供了数据。总体而言，5年累计卒中风险为10%，10年累计风险升至19%，且各亚组间的差异未达到统计学显著性（P=0.05）。相较于日本AMORE研究中无症状烟雾病患者年卒中风险仅1.4%的结果，韩国研究纳入的人群可能包含更多有症状或处于进展期的患者，提示不同临床表型的自然病程存在显著差异。两项研究的对比进一步强调，对于无症状低风险患者，手术决策需极其审慎；而对于高风险影像学表型者，自然病程下的卒中风险可能已超过手术并发症率。

1.严格筛选获益人群：高风险术后梗死亚组是明确的手术适应证；中风险组需结合年龄、血压控制及出血危险因素进行个体化决策。

2.重视术后72 h监护：该时段承担了90%的术后卒中事件，尤其是缺血型烟雾病患者。

3.无症状患者以观察为主：日本AMORE研究提示其年卒中风险仅1.4%，且多为出血性，手术并发症率可能抵消潜在获益。

4.避免“幸存者陷阱”：仅关注手术成功案例会高估手术价值，必须基于完整的不良事件数据与自然病程进行对比。