脓毒症是宿主对感染的反应失调而引发的急性危重症，可导致危及生命的器官功能障碍，疾病负担与临床危害极为严重。数据显示，全球每年新发脓毒症病例约4890万例，死亡超过1100万例；大量幸存者出院后可能出现脓毒症后综合征，表现为躯体、心理及认知等多重后遗症，严重影响远期生活质量。该病发病机制具有高度异质性，受免疫状态动态演变、病原体多样性、患者自身基础条件差异等多重因素影响，传统“标准化”治疗方案效果有限，难以实现全人群有效覆盖。因此，推动诊疗向个体化、精准化方向发展成为必然趋势。天津市泰达医院徐杰教授围绕脓毒症规范化诊疗与临床创新展开分享，为临床实践提供参考。

专家介绍

1.Sepsis-3与SSC2026的延续

目前临床诊断以Sepsis-3定义为核心，明确脓毒症的诊断标准为“感染+失代偿宿主反应+器官功能损害”，即宿主对感染的反应失调导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克作为其严重亚型，临床特征为严重的循环、细胞和代谢异常，与显著升高的死亡风险密切相关。脓毒性休克的临床识别标准为：充分液体复苏后仍需血管加压药维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且血清乳酸水平＞2 mmol/L（无其他低灌注原因）。2026版拯救脓毒症运动（SSC）指南延续该核心定义，进一步细化诊断分级与筛查策略，推动脓毒症诊断体系向精细化、规范化升级。

2.筛查与诊断工具：从快速识别到精准评估

临床需结合不同场景选择适配的筛查与诊断工具，实现脓毒症的早期识别、精准评估与分层管理：

（1）qSOFA（床旁快速筛查）：适用于急诊、普通病房等无法快速计算SOFA评分的床旁场景，以呼吸频率≥22次/min、意识状态改变（GCS＜15分）、收缩压≤100 mmHg为核心指标，满足任意两项即高度怀疑脓毒症，具备便捷、高效、可快速操作的优势。

（2）SOFA评分（器官功能评估）：从呼吸、心血管、肝脏、凝血、肾脏、中枢神经系统六大维度量化器官功能障碍程度，SOFA评分≥2分提示急性器官功能障碍，动态监测ΔSOFA值（SOFA评分变化量）更能精准判断病情严重程度与预后，是脓毒症诊断与病情分层的核心工具。

（3）SSC2026指南更新要点：强推荐使用NEWS、NEWS2、MEWS或SIRS组合评分工具，进行脓毒症风险评估；不建议单独使用qSOFA（敏感性不足易漏诊），同时引入明确、可能、疑似的标准化诊断分级，提升早期识别准确率，减少漏诊与误诊。

3.生物标志物进阶应用：超越传统指标

传统生物标志物（如PCT、乳酸）已广泛应用于脓毒症的诊断与监测，而新型标志物的联合检测进一步突破诊断局限，提升诊断与预后评估的精准度：suPAR可精准反映全身免疫激活状态，与脓毒症患者高死亡率正相关；MR-proADM能特异性反映内皮功能障碍与血管通透性变化，助力早期识别隐匿性脓毒症及判断液体反应性。因此，联合监测PCT、乳酸与新型标志物suPAR、MR-proADM，可显著提高脓毒症诊断准确性与预后评估能力。

1.液体复苏的演变

脓毒症液体复苏策略已从传统“30 ml/kg固定剂量冲击”，转向2026指南推荐的“保守+动态精准”策略。传统固定剂量方案虽操作便捷，但盲目补液易导致容量过负荷，增加肺水肿与死亡风险。新策略的核心是“仅对有容量反应性患者进行液体复苏”，目标从“追求血压/中心静脉压（CVP）绝对值”转变为“确保组织有效灌注”，强调个体化治疗。临床需综合运用动态监测指标，如被动抬腿试验（PLR）、脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV），并持续监测，避免容量过负荷或复苏不足，同时联合重症超声进行实时可视化评估，精准指导补液。

晶体液选择方面，CLOVERS研究对比平衡晶体液与生理盐水液体复苏效果，结果显示，平衡晶体液在降低肾脏损伤风险方面潜在优势显著。因此，优先选择平衡盐溶液进行扩容，以减少对肾脏的潜在损伤风险。胶体液使用上，BLING-III研究结果显示，4%白蛋白联合晶体液和单纯晶体液复苏均未改善90 d死亡率，因此不推荐常规使用白蛋白进行液体复苏，仅适用于严重低白蛋白血症患者。此外，ANDROMEDA-SHOCK2研究结果显示，毛细血管再充盈时间（CRT）指导组的28 d全因死亡率显著低于对照组，提示CRT是评估组织灌注的有效指标，以CRT正常化为目标的复苏策略应作为脓毒性休克管理的优选方案。

2.血管活性药物与抗生素的应用

血管活性药物：首选去甲肾上腺素作为感染性休克的一线血管活性药物，优先用于维持MAP达标；效果不佳时可联合肾上腺素（二线），需严密监测，警惕心律失常等不良反应，用药方案需结合患者基础心率、心律及血流动力学状态个体化调整。

抗生素治疗：核心原则为更快、更准、更短：识别后1 h内启动（脓毒性休克需立即给药），每延迟1 h死亡率增加7.6%～10.0%；一般用药2～3 d后，根据降钙素原（PCT）水平指导抗生素降阶梯治疗，以缩短疗程、减少抗生素暴露，降低耐药风险；经验性治疗需覆盖≥90%可疑病原体，确保初始治疗有效。

联合治疗与目标治疗：覆盖耐药风险，依据药敏结果精准优化。

（1）MDR菌：初始联合治疗

对于高度怀疑耐药菌引起的脓毒症/休克，建议采用β-内酰胺类联合氨基糖苷类等治疗方案，确保充分的抗菌覆盖。

（2）药敏回报：尽快降阶梯

一旦获得药敏结果，立即转为目标性窄谱抗生素治疗，以减少抗生素选择性压力，降低耐药率及药物不良反应。

3.经典研究回顾：EGDT的开创性价值

2001年Rivers等开展的早期目标导向治疗（EGDT）研究，纳入263例脓毒性休克患者，证实6 h内维持CVP 8～12 mmHg、MAP≥65 mmHg、ScvO₂≥70%，可将死亡率从46.5%降至30.5%。该研究成为脓毒症治疗史上的里程碑，为后续脓毒症诊疗指南的核心策略奠定了坚实基础。

围术期是脓毒症的高风险窗口，因手术创伤、免疫紊乱、侵入性操作的叠加效应，使围术期成为患者发生脓毒症的极高风险时段，核心风险包括：

（1）生理紊乱：手术创伤引发的全身性炎症反应，叠加感染易致免疫失衡，显著增加SIRS向脓毒症转化风险。

（2）感染风险：手术切口、留置导管与肠道屏障功能的破坏，为细菌、真菌等病原体的侵入提供通道。

（3）隐匿性：术后常见应激反应与脓毒症早期症状高度重叠，易造成临床误诊与延误。

因此，围术期脓毒症管理需构建预警-预防-快速反应体系：术前全面评估感染风险、优化基础疾病，降低术前风险；术中严格执行无菌操作、减少组织损伤，规避感染诱因；术后动态监测生命体征、SOFA评分及生物标志物，采用NEWS/NEWS2筛查高危患者，一旦疑似脓毒症，立即启动1小时Bundle治疗（快速液体复苏、精准抗感染等），最大限度降低脓毒症发病率与死亡率。

目前脓毒症诊疗已从传统“一刀切”的标准化模式，迈入规范化、个体化、精准化的全新阶段，核心诊疗逻辑实现三大转变：（1）液体复苏从固定剂量冲击转向动态精准评估；（2）治疗核心从单纯抗感染，升级为以免疫调节为核心的综合管理，免疫调节成为治疗核心，基于生物标志物的精准免疫调节，是未来改善脓毒症患者预后的关键突破口；（3）诊疗判断从单一指标的经验性解读，转向新型生物标志物的联合应用，正在深刻改变脓毒症的早期识别、危险分层与预后评估模式，大幅提升诊疗精准度。

随着精准医疗时代的全面到来，三大技术趋势将进一步突破当前诊疗瓶颈：多组学指导的精准筛查，通过整合基因组学、转录组学等多组学数据，为高危患者构建有效的早期筛查方案；闭环式AI临床决策支持，以AI驱动的预警系统为代表，实现动态监测数据的闭环治疗方案；全周期远期预后管理，在强化急性期救治的同时，重视出院后患者的长期管理，改善患者预后。我们有理由相信，未来十年，脓毒症的死亡率将得到显著降低，全球重症医学的诊疗水平也将迈上新的台阶。