病史摘要：患者，男性，74岁，因“肾功能异常6年余，高钾血症6 d”入院。既往痛风、支气管哮喘、冠心病、冠脉支架植入史、心脏瓣膜病、主动脉及三尖瓣关闭不全TAVI术后、高血压病、阵发性房颤、下肢动脉闭塞症支架植入术后，否认家族性遗传性病史。

症状体征：神志清，精神可，慢性病容，颜面部轻度水肿，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，双下肢中度凹陷性水肿。

诊断方法：结合病史、实验室检查、影像学检查等，临床初步诊断为：（1）慢性肾脏病5期；（2）心功能Ⅳ级（NYHA分级）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、心脏瓣膜病（TAVI术后）；（3）原发性高血压；（4）支气管哮喘；（5）肾性贫血；（6）下肢动脉硬化闭塞症（支架植入术后）；（7）痛风；（8）瘙痒症；（9）高钾血症。

治疗方法：治疗上予心电氧饱和度监测，托伐普坦片15 mg、每日1次、口服，呋塞米注射液60 mg、每日1次、微泵静推利尿消肿、排钾，地奥司明片0.45 g、每日2次、口服消肿，环硅酸锆钠散5 g、每日2次、口服降钾，硫酸氢氯吡格雷片75 mg每日1次、口服抗血小板聚集，华法林钠片1.25 mg每日1次、口服抗凝，阿托伐他汀钙片20 mg每晚1次、调脂，多糖铁复合物胶囊300 mg、每日1次、补充造血原料，罗沙司他胶囊100 mg口服促红纠正贫血，硝苯地平控释片30 mg、每晨1次，沙库巴曲缬沙坦钠片200 mg每日2次，甲磺酸多沙唑嗪缓释片4 mg每晚1次、口服降压，复方α-酮酸片2.52 g、每日3次、口服营养支持，雷贝拉唑肠溶片10 mg、每晨1次、抑酸护胃，非布司他片20 mg、每日1次、降尿酸，单硝酸异山梨酯缓释片30 mg、每晚1次、口服扩冠改善胸闷等治疗。

临床转归：综合治疗11 d后患者胸闷水肿明显好转，尿量较入院时明显增多，水肿消退，血钾纠正，肾功能较前好转，精神食欲可。

老年患者各脏器功能衰退、合并基础疾病多常伴有肾功能不全，降低容量负荷、恰当使用利尿剂是心衰治疗取得成功的关键和基础。本例患者确诊为心力衰竭合并慢性肾衰竭伴容量超负荷及高钾血症，采用托伐普坦片联合呋塞米注射液利尿，规避药物相互拮抗，实现协同增效。在降压药物选择上，患者因有支气管哮喘病史，应避免选择β受体阻滞剂，选择具有心肾保护作用的沙库巴曲缬沙坦片，其对肾功能及血钾影响较小。患者有阵发性心房颤动，需抗凝治疗预防血栓栓塞风险，有冠心病、冠脉支架植入术后、心脏瓣膜病（TAVI术后）需抗血小板聚集治疗，但患者处于慢性肾脏病5期，如同时应用抗血小板聚集药物及抗凝药物，出血风险极大，考虑到冠脉支架植入术后、心脏瓣膜病（TAVI术后）时间较长，选用抗凝药物。利伐沙班片虽方便，但因其主要经过肾脏排泄，可能会导致药物蓄积，增加出血风险，而选用了代谢途径相对多样的华法林，通过监测INR来调整华法林剂量，实现个体化抗凝。在降尿酸药物的选择上，患者因慢性肾衰竭不适合选择促进尿酸排泄的药物如苯溴马隆等，而适合选择抑制尿酸生成的药物如非布司他片及别嘌醇，因别嘌醇可能会出现严重的剥脱性皮炎，而选择了非布司他片，但患者心力衰竭较明显，权衡利弊下予小剂量非布司他片降尿酸治疗。