病史摘要：患者，女性，55岁，因“发现肾功能异常3年余，腹胀4 d”入院。“高血压”1年余，血压最高200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予以“苯磺酸氨氯地平片5 mg、口服、每日1次”治疗，血压控制差；“2型糖尿病”8年，门冬胰岛素注射液10 U早餐前，德谷胰岛素注射液14 U睡前治疗，未监测血糖，无低血糖反应。有“心力衰竭”病史，予“呋塞米片”治疗。

症状体征：入院时神清，血压211/124 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），眶周青紫，双下肢中度浮肿，夜眠一般。患者肾功能持续恶化：（1）肌酐持续升高，预估肾小球滤过率（eGFR）下降，符合CKD 5期进展。（2）尿酸持续升高。眼底检查：考虑糖尿病视网膜病变；双眼玻璃体见大量点状强回声，考虑存在玻璃体出血。

诊断方法：实验室检查示肌酐、尿酸、BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白、糖化血红蛋白升高，血红蛋白、白蛋白降低；影像学检查示左房、左室增大，左室壁增厚；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室舒张功能降低；微量心包积液；两肺散在炎症。

治疗方法：护肾排毒：复方α-酮酸片（1.89 g每日3次、参乌益肾片1.2 g每日3次、金水宝片0.72 g每日3次；改善贫血：恩那度司他片（4 mg每日1次）；控制血压：硝苯地平缓释片（20 mg每日3次）、琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg每日1次）、特拉唑嗪片（2 mg每晚1次）；控制血糖：门冬胰岛素注射液早餐、午餐前、晚餐前各10 U皮下注射、德谷胰岛素注射液14 U睡前皮下注射；容量管理、利尿消肿：托伐普坦片15 mg每日1次；25羟维生素D水平极低，予补充骨化三醇0.25 μg，每日1次。

临床转归：经上述治疗后，患者腹胀及下肢水肿好转，复查肌酐下降。考虑患者已进入慢性肾脏病5期，建议患者择期建立长期动静脉内瘘；患者心力衰竭，心内科门诊随诊；患者乙肝，感染科门诊随诊；患者皮下血肿，神经外科门诊随诊。

CKD通常起病隐匿，早期容易被忽视。除肾脏病变外，CKD亦与心脑血管疾病、代谢性疾病、风湿免疫病等相伴相生。早期筛查、早期诊断和及时干预可有效延缓CKD进展，改善患者预后。 

在诊断方面，患者3年前因下肢水肿就诊，发现肌酐升高，但此后一直未重视诊治。3个月前患者因心衰至本院心内科住院治疗，期间查肌酐仍高，出院后未至专科就诊，导致病情延误、未能及早诊治，最终发展至CKD 5期。对于CKD患者，应重视疾病管理，早期筛查血常规、尿常规、肾功能、肾脏超声等指标，发现检测指标异常后，应当做到尽早治疗，避免讳疾忌医。 

在治疗方面，考虑本病例患者存在多系统并发症，围绕各个并发症逐一制定合理治疗方案：（1）CKD 5期，考虑患者无急诊透析指征，暂予保肾、排毒等对症治疗，告知患者肾脏替代治疗的方式、适应证和优缺点；（2）肾性贫血，予以改善贫血治疗；（3）高血压3级，控制血压；（4）2型糖尿病，控制血糖；（5）心力衰竭，管理容量，利尿消肿。