病史摘要：患者男性，69岁，因“反复胸闷气促3年余，加重伴下肢水肿1个月”入院。既往史：高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病、慢性肾功能不全病史，乙肝肝硬化病史。

症状体征：结合患者病史、临床表现、体格检查及辅助检查，诊断心肾综合征合并肝硬化。

诊断方法：入院辅助检查、心电图、心脏彩超检查报告、头胸+肺部+腹部CT等检查。

治疗方法：患者既往长期口服呋塞米联合螺内酯治疗，胸闷、下肢水肿症状未达到有效缓解，住院期间治疗方案是停用呋塞米、螺内酯，调整为重组人脑利钠肽持续泵入5 ml/h（72 h后停用）改善心功能+静脉布美他尼0.5 mg bid（3d后调整为0.5mg qd）利尿消肿、联合托伐普坦15 mg po qd（减轻容量负荷、延缓心肾功能损害进展），总疗程治疗1周后，患者尿量增多，下肢水肿消退，予停用布美他尼，继续维持原剂量口服托伐普坦。

临床转归：患者出院前对患者进行复查，血肌酐、BNP较入院时下降，患者尿量增多，下肢水肿消退，临床胸闷气促症状好转，病情好转后出院。门诊继续规律口服托伐普坦15 mg每日1次，定期复查肝肾功能、电解质，心肾功能明显好转。

CRS的诊疗需要肾脏病学、心血管病学、重症医学等多学科团队共同参与，以优化治疗方案、降低并发症发生率并改善预后。治疗策略主要包括：消除/减少诱发因素、治疗液体超载、药物治疗、器械循环辅助、心脏和/或肾脏移植。推荐分层阶梯治疗模式：（1）基础治疗强调对生活方式进行调整，控制血压、血糖、血脂。（2）进阶治疗包括心脏再同步治疗、血液净化及控制低血压、贫血等主要并发症。（3）高阶治疗则涉及心脏与肾脏移植，特定患者可考虑心肾联合或序贯移植。 

病情评估需系统进行。心功能方面，推荐NYHA分级评估心功能状态，常规检测BNP/NT-proBNP、cTnT/cTnI，完善超声心动图和心电图，1、3、5型CRS患者需随时监测，2、4型至少每3个月检测1次。肾功能方面，应进行AKI分级和CKD分期，CRS患者应常规检测尿常规、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量以及血肌酐、血清胱抑素C和eGFR，1、3、5型CRS有尿的患者依据病情随时监测上述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次。容量评估应综合症状、体征、BNP、NT-proBNP、CA125及影像学检查。容量负荷状态评估应包括总体容量状态、容量分布、血容量增加组分情况，1、3、5型CRS患者应依据症状、体征及治疗需求等及时、动态评估容量状态；2、4型CRS患者应至少每3个月评估容量状态。此外，应常规检测CRP、IL-6等炎症标志物评估炎症状态，及时识别和治疗并发症，动态评估心肾功能进展及预后。

总之，对于顽固性心衰伴水肿且常规利尿剂效果不佳的CRS患者，联合应用袢利尿剂、托伐普坦和重组人脑利钠肽三种作用机制不同的药物，可在消除水钠潴留方面发挥协同互补作用。本例CRS合并肝硬化患者经此联合方案治疗后，心肾功能明显好转，临床症状有效缓解，为此类患者的治疗提供了临床经验。