世界高血压日 | 别让高血压“冲击”你的肾脏，CKD患者血压管理的10个措施
5月17日是世界高血压日。高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见合并症，也是加速肾病进展、诱发心血管事件的首要危险因素[1]。我国非透析CKD患者高血压患病率高达79.8%，终末期肾病（ESRD）患者更是达到91%[2]，但以130/80 mmHg（1 mmHg=133.322 Pa）为靶目标的控制率仅为11.9%。循证证据显示，有效控制血压可使ESRD发生风险降低64.2%，全因死亡风险降低30.4%[2]。本文依据《中国肾性高血压管理指南2023》及《非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识2023》[1，2]，梳理CKD患者血压管理的核心临床措施，为肾内科及血透室医生提供规范指导。
标准化诊室血压是高血压诊断和治疗的基础。对新发现的诊室高血压、诊室血压正常高值、合并靶器官损害或高心血管疾病风险、血压波动较大或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等患者，采用24 h动态血压监测来协助高血压管理。在降压治疗期间，建议患者进行家庭血压监测以长期评估血压控制情况。血液透析患者推荐使用动态血压监测或家庭血压监测进行血压评估。
CKD高血压诊断标准参考如下标准：
在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。
单次诊室血压≥180/110 mmHg并具有靶器官损伤或心血管疾病的证据。
动态血压监测（ABPM）24 h平均SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg；白昼平均SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg；夜间平均SBP ≥ 120 mmHg和（或）DBP ≥ 70 mmHg。
家庭血压监测（HBPM）平均SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg。
CKD患者的血压靶目标需根据疾病分期、年龄、合并症及耐受性个体化设定，避免一刀切的降压策略（表1）。
表1 不同CKD人群血压控制目标
药物治疗需遵循“标准剂量起始、优先长效、个体化”原则，根据患者血压分级和心血管风险分层决定起始药物选择单药或联合治疗。
单药治疗初始药物首选血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ACEI/ARB）类药物。用药2～4周后血肌酐较基础值升高<30%时仍可谨慎使用，超过30%时考虑减量或停药。注意ACEI/ARB与醛固酮受体拮抗剂联用可能加速肾功能恶化和增加高钾血症风险。
血液透析患者使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）应监测血钾和肌酐水平。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）也可应用于血液透析患者，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。
CKD合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI/ARB联用CCB（A+C）、ACEI/ARB联用噻嗪类利尿剂/噻嗪样利尿剂，袢利尿剂可用于预估肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73 ㎡）（CKD 4～5期）的患者可用。推荐使用低剂量利尿剂，避免低血压或eGFR下降风险。
如果两药联合下血压未能控制，则推荐使用ACEI/ARB、CCB、利尿剂三药联合。
如果三药联合仍不能控制血压，在没有禁忌的情况下，推荐加用螺内酯（25～50 mg/d，需注意警惕高钾血症的风险）或其他降压药（其他利尿剂、α或β受体阻滞剂）。
若患者存在心绞痛、需要控制心律、心肌梗死后、射血分数低的心力衰竭、拟妊娠或已妊娠的年轻女性，推荐联合用药中使用β受体阻滞剂。
不推荐两种肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）联用。
对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避免ACEI/ARB与直接肾素抑制剂联合使用。
α/β受体阻滞剂具有心肾保护作用，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗。
常用降压药物的使用注意事项整理如表2。
表2 常用降压药物的种类、不良反应和禁忌证
1.老年患者
老年患者使用ACEI/ARB时建议从小剂量开始；CKD 3、4期的老年患者使用ACEI/ARB时，建议初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐和eGFR并及时调整药物剂量和剂型。
高血压合并糖尿病肾病的老年患者需用至可耐受的最大剂量。有明显肾功能异常和盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB。容量负荷过重的CKD患者和CKD 4、5期患者推荐应用袢利尿剂（如呋塞米）。
2.妊娠患者
血压持续≥140/90 mmHg的妊娠期高血压、既往高血压合并妊娠期高血压、妊娠期间任何时候伴有亚临床症状的高血压都建议进行药物治疗，妊娠期目标血压为130～140/80～90 mmHg，降压治疗时应避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。
妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平（表3，表4），RASi严禁用于妊娠期。
表3 妊娠期CKD患者可选的口服降压药物
表4 妊娠期CKD患者控制急性高血压的药物
3.围透析期及维持性血液透析患者
围透析期CKD患者及维持性血液透析患者推荐使用ABPM作为血压测量手段，血压控制目标为<140/90 mmHg，合并糖尿病且耐受的患者建议控制血压为≤130/80 mmHg。维持性血液透析患者血压控制的基础是减少食盐摄入和适当的干体重控制。
4.腹膜透析患者
对有残余肾功能的患者，使用袢利尿剂有助于减轻水钠潴留；对于残余肾功能丧失者，可以强化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的浓度以及适当使用艾考糊精透析液。
5.肾移植患者
一线降压药为二氢吡啶类CCB或ARB。
6.肾血管性高血压
单侧肾动脉狭窄的肾血管性高血压（RVHT）患者首选ACEI/ARB，双侧肾动脉狭窄的RVHT患者首选CCB。
7.CKD合并心功能不全
血压控制目标为<130/80 mmHg。对CKD合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至<140/90 mmHg，如患者能良好耐受，可进一步降低至<130/80 mmHg。心力衰竭患者高血压的一线治疗药物是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，使用时需监测血钾。
8.CKD合并高钾血症
目标血钾范围为3.5~5.0 mmol/L，合并高钾血症时需监测血钾，减少钾摄入，使用药物促进排钾，透析患者规律透析治疗。
9.CKD合并痛风
避免高嘌呤饮食，优先选择不影响或降低血尿酸水平的降压药物，同时根据肾功能情况选择降尿酸药物。
参考文献
1.中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(1): 48-80. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20220630-00650.
2.慢性肾脏病高血压管理共识专家组. 非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识. 中华内科杂志，2023，62(07):748-774. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20220909-00670.
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