在慢性病管理日益精细化的今天，临床医师常面临一个核心命题：如何在遵循循证指南的同时，实现对患者的精准个体化诊疗？2026年第二十五届北京肾脏病学术会议上，首都医科大学附属北京友谊医院刘文虎教授指出，循证医学与个体化诊疗并非对立，而是辩证统一、互为支撑的关系。

刘文虎教授

循证医学由加拿大著名临床流行病学专家David Sackett定义为“将最佳证据、临床经验与患者价值观完美结合，制定适合患者的治疗措施”。这一理念确立了现代医疗不可或缺的三大要素：

循证医学实践需具备五大条件支撑：①当前最佳且经严格质量评价的临床科研成果；②具备良好理论知识、专业技能及高尚职业道德的临床医师；③恰当的流行病学方法学基础；④合适的现代医疗基本设施；⑤患者的积极参与。在这一体系中，专业人员扮演着最佳证据的提供者与应用者。正是这一严谨体系，为慢性病诊疗提供了从“经验”走向“科学”的方法论保障。

循证医学的优势在于证据来源更为可靠，其核心证据多源于设计严谨、方法科学的多中心、大规模、经长时间随访的随机对照试验，并经过系统的科学评价。同时，循证医学的评价指标更具人性化取向，更加关注患者生活质量、预后转归及卫生经济学指标，体现了医学的终极关怀。循证医学是循证指南的可靠基础。然而，掌握循证医学不等于机械套用指南，关键在于建立循证思维：

临床决策需坚持科学发展观，认识到医学知识随证据更新而不断演进；同时把握“普遍性与特殊性的统一”，将指南中的群体证据转化为适合个体患者的诊疗方案。循证思维要求医师既尊重指南的科学性，又保持对临床复杂性的清醒认知，在“遵循”与“变通”之间寻找动态平衡。

中国工程院院士周宏灏曾指出，从“千人一药、千人一量”的对症下药，到“量体裁衣”的对人下药，这是未来医学的发展趋势。个体化治疗不是随意治疗，临床医生确切掌握患者病情，并充分考察患者的社会、家庭、心理等因素的个体性，在此基础上制定最佳诊疗方案。循证医学是个体化诊疗的基础，而个体化诊疗则是循证医学“完美艺术化的提升”。在临床实践中，个体化至少体现在以下四个维度：

1.医疗决策必须针对个体患者制定

循证医学专家Muir Gray教授强调，21世纪临床医生的职责是使最佳证据个体化，使之适应临床环境和个体患者的需要。临床医师在掌握最佳证据的基础上，需要认真考察患者个人的具体情况，才能做出正确医疗决策。

以特发性膜性肾病KDIGO指南为例，指南建议经3~6个月最佳支持治疗后尿蛋白仍持续>4 g/d或持续超过基线50%且无下降趋势估算肾小球滤过率≥30 mL/（min·1.73m²）的患者，给予6个月糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。然而临床实际远比指南复杂：若患者合并恶性肿瘤，或年龄超过80岁，或存在极高血栓并发症风险，医师必须综合考量预期寿命、治疗获益与风险，而非简单照搬指南。

2.充分尊重患者的价值观与意愿

患者的文化背景、宗教信仰、心理状态、社会经济状况各不相同，不同患者对同一事物的认识和选择可能截然不同，有的患者厌恶激素及免疫抑制剂的不良反应，更看重当前生活质量；有的患者则愿意承担治疗风险以换取长期肾脏预后的改善。这两种选择并无对错之分，临床决策必须尊重患者的个人的价值观和意愿，这代表了“生物——心理——社会医学”的新模式，体现了人文关爱。

3.警惕循证证据的适用范围边界

指南与证据往往存在人群局限性。以KDOQI指南推荐的简化美国肾脏病膳食改良试验（MDRD）方程为例，该公式基于1070例西方人慢性肾脏病（CKD）患者资料开发，未纳入亚裔人群数据。后续验证发现，该公式在CKD 1期时低估肾小球滤过率，在CKD 3~5期时高估肾小球滤过率，并不适用于中国、日本等亚裔人群。基于我国CKD人群资料开发的改良MDRD方程在精确度和准确度上均有明显提高。

面对特定复杂临床决策，如重症膜增生性病变的强化治疗取舍、糖尿病肾病合并容量性心衰时透析时机的把握，循证医学仅能提供基础性参考，而远非完整的解决方案。

4.随着医学的发展不断臻于完善

循证指南并非一成不变，而是随医学的诊疗理念不断完善。抗高血压治疗从20世纪的“阶梯式”方案演变为当今的“联合多靶点式靶器官保护”；高血压评估从单纯的靶器官分期发展为综合危险分层；肾性贫血促红细胞生成素治疗共识从小剂量皮下注射更新为静脉给药方案等。此外，对于少见疾病，往往难以建立高质量循证共识，更需依赖个体化经验诊疗。

循证医学的发展轨迹遵循“从个体走向群体，再从群体走向个体”的螺旋式上升。它从发现不适合目前最佳证据的个体化病例→针对个体化病例设计临床试验→评价新的证据→形成新的循证指南→依据循证指南进行个体化治疗，最终又发现不适合目前最佳证据的个体化病例，由此形成一个闭环。

指南为临床医师划定科学边界，个体化诊疗则赋予医学人文关怀与精准内涵。在慢性病管理中，唯有以循证医学为基、以循证思维为桥、以个体化诊疗为翼，方能真正实现“适合患者的治疗措施”这一医学终极目标。