术后谵妄（POD）是围术期常见的神经认知功能障碍，严重影响患者预后。近年来，随着命名规范的统一及临床研究的不断深入，POD的流行病学特征、危险因素、预防策略及治疗手段取得了一定进展。浙江大学医学院附属第一医院苏殿三教授围绕POD的命名规范、发生率、危险因素、诊断方法、预防措施及治疗策略等方面内容进行系统总结，以飨读者。

专家介绍

2018年，六大麻醉学杂志同时发表了关于围术期认知功能改变命名的推荐意见。该推荐明确提出：采用围术期神经认知障碍（PND）作为统称，用以描述术前和术后12个月内发生的、包含术后谵妄（POD）在内的所有围术期认知功能改变。同时，不再推荐使用“术后认知功能障碍（POCD）”这一名称。

PND亚型

根据该命名体系，PND可进一步细分为：

（1）术前

•轻度神经认知障碍（MildNCD）。

•重度神经认知障碍（MajorNCD）。

（2）术后1年内

•术后谵妄（POD）：术后即刻至术后7天（或出院前）的认知功能改变。

•神经认知恢复延迟（DNR）：术后即刻至术后30天，排除POD以后的认知功能改变。

•术后轻度神经认知障碍：术后30天到一年的轻度神经认知障碍。

•术后重度神经认知障碍：术后30天到一年的重度神经认知障碍。

（3）术后1年后

•轻度神经认知障碍（MildNCD）。

•重度神经认知障碍（MajorNCD）。

关于开展相关研究的建议

术语使用不规范可能影响基金申请与论文评审。目前，国内外基础与临床研究领域均推荐采用PND为围术期神经认知障碍的总称，POD为重要亚型。

对于基础研究建议：（1）实验可按照现有的规划进行，不需要改动，建议观察手术后长时间的学习和记忆能力的变化（比如术后7天）；（2）在论文前言和讨论部分中，应用“PND”代替“POCD”。

对于临床研究建议：（1）推荐在术前、术后7天（出院前）、术后30天、术后12个月这四个时间点进行神经认知量表检测；（2）若术后30天和术后12个月无法当面完成神经精神量表评估，可采用电话随访，以减少失访率（TICS-M）；（3）增加日常生活能力量表（ADLS），以全面评估患者的功能状态；（4）简易精神状态检查（MMSE）仅能作为术前筛查工具，不能单纯应用MMSE作为评价指标；（5）判断患者是否发生PND，可以应用“Z分数”进行判断。

POD是一种急性、波动性的精神状态变化，表现为意识下降和注意力紊乱，常发生在苏醒室到术后7天（原定义是术后3天）。根据发生时间，POD可分为苏醒期谵妄（麻醉苏醒时发生）和PACU谵妄（恢复室期间发生）。POD可发生于任何年龄，但老年人是高风险人群。

POD的发病率因手术类型、患者特征及评估方法不同而存在较大差异。小手术和日间手术POD发生率较低；骨科手术、心脏大手术POD的发生率较高。文献报道，心脏手术POD发生率为57%，血管手术POD发生率为29%~42%，ICU患者POD发生率高达80%。

POD分型：根据临床表现，POD可分为3种：高活动型（表现为躁动、激越、攻击行为）；抑制型（表现为嗜睡、淡漠、反应迟钝、言语减少）；混合型（上述两种表现交替出现）。其中，抑制型最为危险，因其症状不典型，容易被忽略，导致延误识别和处理。老年患者的POD多表现为抑制型，应格外重视。

目前POD的发病机制尚未完全阐明。现有研究认为，手术后的外周炎症，通过DAMPs（损伤相关分子模式）等物质，穿过被破坏的血脑屏障进入中枢，造成中枢炎症反应，是POD发生的基本原因。由于缺少标准动物模型，POD机制研究受限，而右美托咪定、NSAIDs等药物的潜在获益，为临床干预带来了新的思路。

2023年欧洲麻醉与重症监护医学会（ESAIC）更新的《成人患者术后谵妄循证共识指南》明确指出POD四项危险因素：年龄>60岁、美国麻醉医师协会（ASA）分级>Ⅱ级、查尔森合并症指数>2分、MMSE<25。术前应重点评估并识别POD高危患者，为早期干预提供依据。

POD的诊断标准较为明确，核心特征包括四个方面：特征1+特征2必须同时阳性，再加上特征3或4中任意一项阳性，即可确诊POD。其中，特征二（注意力障碍）对诊断谵妄具有较高预测价值。

临床常用谵妄评估量表（CAM），但该量表具有一定主观性。为提升诊断客观性，后续开发了3分钟谵妄评估量表（3D-CAM），包含22个具体问题，可使诊断更加标准化和客观。

1.非药物预防

非药物预防是目前临床预防POD的首选方案。医院老年人生活计划（HELP）是经典的综合干预模式，可使谵妄发生风险下降约53%，效果显著，但该方案落地流程繁琐、执行流程复杂，并非仅局限于麻醉相关操作（J Am Geriatr Soc，2014）。在此基础上优化而来的定制HELP方案（t-HELP），以强化家属参与为核心，更适配胃肠、肝胆、胸外科等常规手术人群。该方案不仅能有效预防POD，还可加速患者术后恢复、缩短住院周期（JAMA Intern Med，2022）。目标导向早期活动同样被证实可降低POD发生率（Lancet，2016）。AKTIVER综合干预方案可显著减少POD的发生并缩短其持续时间（JAMA Surg，2023）。临床指南推荐多种非药物干预同时进行，其中家属陪伴操作简便、性价比高，是实用性最强的干预手段。

2.药物预防

（1）右美托咪定

右美托咪定是目前围术期POD预防中研究最多的药物，其预防效果存在明显的手术人群差异。在非心脏手术患者中，右美托咪定可降低POD发生率。Su Xian等（2016）研究发现，非心脏手术老年患者术后以0.1 μg/（kg·h）速率输注右美托咪定，可有效降低POD发生率；Journal of Clinical Anesthesia发表的一项研究也显示，老年患者使用右美托咪定可能减少POD发生。

然而，在心脏手术人群中，研究结论并不一致。2017年JAMA Surgery的一项研究显示，术中应用右美托咪定不能减少POD；一项美国多中心随机对照试验同样得出阴性结果，表明右美托咪定对心脏手术术后POD没有预防作用。另有Meta分析显示，右美托咪定对心脏手术后POD的预防作用不明确。该分析共纳入13项RCT、4090例患者，结果显示右美托咪定可显著降低患者POD发生率和谵妄持续时间；但去除高偏倚风险的研究后，两组POD发生率的差异无统计学意义（P>0.05），其证据等级被评为“极低”，谵妄持续时间的证据等级为“低”。2023年ESAIC指南未推荐右美托咪定用于POD预防，也未推荐任何药物用于POD常规预防，主要原因在于现有研究的异质性太大。笔者认为，右美托咪定具有一定的POD预防作用，但作用强度有限，该药物疗效对给药时机、给药剂量敏感度极高，微小差异即可导致预防效果消失。

（2）丁酰苯类药物

丁酰苯类药物（氟哌啶醇、氟哌利多）可阻断多巴胺受体，进而促进乙酰胆碱释放，改善递质紊乱。因此，丁酰苯类药物可能对谵妄有间接的有益作用。氟哌啶醇是治疗POD的一线药物，但用于POD预防存在争议。对比来看，氟哌利多药效更强、起效更快、不良反应更少，且作用持续更久，同时还可协同增强镇痛药物效果。苏殿三教授团队曾开展小样本临床试验，观察氟哌利多联合芬太尼用于老年非心脏手术患者POD的预防效果，初步结果理想，后续计划开展大样本临床研究。该研究中期分析已观察到试验组存在明显获益，但受双盲试验规则限制无法拆盲，最终该项研究终止。

3.麻醉方法与手术方式

2022年JAMA发表的一项RCT研究显示，区域阻滞组POD发生率为6.2%，全身麻醉组为5.1%，两组差异无统计学意义。该研究表明，区域阻滞和全麻对于POD的发生率没有影响。2021年，J Thorac Cardiovasc Surg的一项前瞻性单中心RCT研究，将60例心脏手术患者分为三组：OPCABG（传统方式，静脉搭桥），ANA（全动脉搭桥），CO2FF（静脉搭桥，术野冲CO₂），POD发生率分别35.9%，12.5%，32.8%。研究提示不同的搭桥方式影响POD发生。因此，不建议通过选择特定手术方式、麻醉方式来预防POD。此外，2023年ESAIC指南明确指出：不推荐使用任何Biomaker预测POD。

4.脑电监测

2023 ESAIC指南推荐使用脑电图监测用于POD预防，但不是简单的BIS监测，而是推荐采用多参数脑电分析，结合指数差值、频谱分析等指标综合评估。

1.药物治疗

•氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平是目前临床治疗POD的一线药物。

•右美托咪定对POD可能具有治疗作用。2023 ESAIC指南推荐右美托咪定用于治疗心脏手术后POD。

•小剂量氟哌啶醇可用于治疗POD。

•苯二氮䓬类药物不能用于治疗POD，仅允许用于酒精戒断所致POD。

2.非药物治疗

经颅磁刺激可以治疗POD。一项发表于Journal of Clinical Anesthesia的研究显示，20例POD患者接受经颅磁刺激治疗，其中9例（45%）单次治疗后痊愈，6例（30%）两次治疗后痊愈，3例（15%）三次治疗后痊愈，三次治疗的总治愈率达90%，平均谵妄持续时间为2天。

专家共识与指南建议

改善围手术期大脑健康专家共识（6点建议）：（1）教育与培训；（2）认知功能筛查；（3）谵妄筛查；（4）非药物干预；（5）疼痛管理；（6）抗精神病药和抗焦虑药物的使用。

POD土耳其指南（18点建议）：监测、术前疼痛、控制应激、控制焦虑、禁食水、术后恶心呕吐（PONV）管理、疼痛管理、沟通、以患者为中心的管理、减少抗胆碱能负荷、EEG监测、持续镇痛、二氧化碳监测、昼夜节律、满意的处理、降低噪音、定向力训练、温度管理。

PND是围术期领域重要的临床问题，作为其主要亚型，POD的发病机制仍待进一步深入研究。目前POD的特异性治疗药物相对匮乏，非药物干预仍是围术期管理的重要手段，而高质量的麻醉管理是预防POD发生的不二法门。