脑小血管病起病隐匿、进展缓慢，早期症状轻微，无特异性，常被误认为正常衰老、疲劳或情绪波动，极易漏诊、误诊。它是认知功能下降、步态障碍、血管性痴呆、腔隙性卒中的首要病因，被称作“沉默的脑部杀手”。

脑小血管病是指脑内直径50~400 μm的微小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉病变，上述血管承担脑组织末梢供血与代谢支持功能，以慢性、持续性、累积性脑缺血损伤为核心病理特征。长期高血压是其最主要的危险因素，可导致小血管壁玻璃样变性、纤维化、管腔狭窄甚至闭塞，造成脑白质慢性缺血、多发微小梗死、脑微出血及脑组织萎缩。糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高龄、长期烟酒刺激等，均会加速微血管损害。该病早期影像学异常远早于临床症状出现，多数患者长期隐匿进展，直至出现明显认知、运动功能障碍才被发现。

疾病早期多无典型神经系统缺损体征，以轻微脑功能减退为主要表现。患者多出现近事记忆减退、注意力下降、思维迟缓，日常执行力降低，做事拖沓、易遗忘。常伴持续性头昏、头脑不清醒，劳累及血压波动后加重，休息仅可部分缓解。部分患者出现情绪改变，表现为情绪低落、兴趣减退、烦躁易怒，这是脑深部边缘系统及白质通路受损的早期表现，极易被家属及患者忽视。中晚期会出现认知功能障碍，由单纯记忆力下降进展为计算能力、判断力、空间执行力全面减退，无法独立完成复杂生活及理财事务。出现步态与平衡异常，也是脑小血管病最具辨识度的症状，表现为步幅变小、步速减慢、行走僵硬、转身不稳，跌倒风险显著增高。可伴有自主神经功能紊乱，以尿频、尿急、夜尿增多为多见，重者可出现间断尿失禁，提示皮层下排尿调节通路受损。同时可伴有双侧肢体麻木、乏力、肢体精细动作不协调等轻微躯体症状。

脑小血管病缺乏特异性临床表现，影像学检查是确诊的核心依据，临床需结合危险因素、病史、症状、体格检查及实验室结果综合诊断，并排除阿尔茨海默病、帕金森病、大血管源性卒中等疾病。

1.病史与体格评估

重点关注高龄、长期高血压、血糖血脂异常、高同型半胱氨酸、吸烟饮酒等危险因素，询问患者是否存在渐进性记忆下降、行走变慢、反复头晕、情绪及排尿异常。常规神经系统体格检查多无明显局灶缺损体征，仅可发现反应迟钝、步态异常、平衡能力下降等细微改变，为临床疑诊提供依据。

2.影像学核心诊断

典型MRI表现包括：皮层下及深部脑白质对称性高信号、基底节及放射冠多发腔隙灶、脑内多发微出血信号、脑白质稀疏及轻度脑萎缩。脑血管成像可排除颅内外大血管重度狭窄、闭塞及动脉瘤，用以鉴别大血管性脑卒中。

3.实验室及病因筛查

完善血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、肝肾功能等检查，明确可控危险因素。对于中青年起病、无传统动脉硬化危险因素、有家族史的患者，需进一步完善基因检测，排除伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病等遗传性脑小血管病，明确病因、指导个体化治疗。

1.一般资料

患者，男性，63岁，有20年高血压病史，平素不规律服药，血压长期控制不佳，波动于140~160/90~100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无糖尿病及高脂血症病史，无长期烟酒嗜好。

2.就诊经过

患者2年前开始出现记忆力减退，频繁遗忘日常琐事，反应变慢，家属误以为老年生理性退化，未予以重视。近1年症状明显加重，逐渐出现行走迟缓、步伐僵硬、转身不稳，反复头昏沉，同时伴尿频、夜间偶发尿失禁，情绪低沉、社交减少。因多次行走险些跌倒，家属将其送至神经内科就诊。

3.辅助检查与诊断

入院体格检查：神志清楚，言语流利，颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，仅表现为步速减慢、步态欠稳。

实验室检查：血压152/95 mmHg，血同型半胱氨酸轻度升高，血糖、血脂基本正常。

头颅MRI提示：双侧大脑皮层下、基底节广泛脑白质高信号，双侧放射冠多发陈旧性腔隙性梗死，脑内散在微出血灶，伴轻度脑萎缩。

结合患者长期高血压病史、渐进性认知及步态损害、典型影像学改变，明确诊断为脑小血管病。

4.病例分析

该患者为典型高血压相关性脑小血管病。长期血压控制不达标、血压波动大，导致脑深部微小血管持续性硬化、管腔狭窄，脑组织长期慢性缺血，逐步出现白质脱髓鞘、微小梗死及微出血。病变累及认知调控、运动平衡及自主神经相关脑区，因此同步出现记忆减退、步态异常、排尿功能紊乱及情绪异常，符合脑小血管病慢性累积性损伤的发病特点。

脑小血管病造成的微血管及脑白质损伤多不可逆，临床治疗目标以控制危险因素、延缓病情进展、改善脑循环与神经功能、预防卒中及痴呆并发症为主，采取长期综合管理模式。

1.严格控制危险因素

血压管理是治疗核心，宜选用长效降压药物，平稳控制血压，避免血压昼夜大幅波动，从根源上减少小血管持续损伤。规范控制血糖、血脂，坚持低盐低脂饮食、规律作息、适度有氧锻炼。针对高同型半胱氨酸血症患者，补充叶酸、B族维生素，降低血管氧化应激损伤，延缓动脉硬化进展。

2.个体化药物治疗

无明确出血风险、无抗凝禁忌者，予抗血小板药物预防微血管血栓形成，减少新发腔隙性梗死。抗血小板治疗中西洛他唑是唯一兼具扩血管、内皮保护、促进微循环、抑制平滑肌增殖等多重机制的抗血小板药，可作为优选；阿司匹林因出血风险较高，并非首选。长期规律服用他汀类药物，稳定血管内皮、减轻脑小血管炎症、延缓粥样硬化进展。配合改善脑循环、营养神经、抗氧化类药物，改善脑组织灌注，减轻慢性缺血所致的脑功能损害。对认知减退、情绪异常的患者，针对性给予认知改善及情绪调节药物，可有效提升生活质量。

3.康复干预与长期随访

对存在步态不稳、认知下降的患者，开展平衡训练、步行训练、记忆力与执行力康复训练，延缓神经功能衰退。该病需终身管理，建议患者每半年至一年复查血压、血脂、同型半胱氨酸及头颅影像学检查，动态评估病情，及时调整治疗方案，避免隐匿进展加重。

赵燕

南京鼓楼医院