难治性肾病综合征（RNS）是指对糖皮质激素抵抗、依赖或频繁复发的肾病综合征。尽管免疫抑制治疗不断进步，仍有相当比例患者无法达到完全缓解。近年来，血液净化技术与营养干预作为辅助治疗手段，展现出改善RNS预后的潜力，值得临床重新审视与整合应用。

大连医科大学附属第一医院 林洪丽教授

一、血液净化：从“脂质清除”到“免疫调控”

RNS的病理机制复杂，涉及脂质代谢紊乱、免疫异常及循环因子介导的足细胞损伤。低密度脂蛋白滤过（LDL-A）通过清除低密度脂蛋白及氧化脂蛋白，改善“脂质肾毒性”状态。日本一项纳入94例RNS患者的分析显示，LDL-A治疗后FSGS与MCD的2年缓解率分别达62%和95%。值得注意的是，LDL-A不仅对FSGS有效，对MN、MCNS等非FSGS病理类型同样有效。

间歇性高容量血液滤过（IHVHF）则通过清除中分子炎症因子发挥免疫调节作用。我中心的前瞻性研究发现，在激素联合霉酚酸酯基础上加用IHVHF，6个月完全缓解率显著高于单纯药物组，且首次缓解时间缩短近4个月。血清IL-8水平在治疗后显著下降，且IL-8基线水平可中等程度预测激素敏感性。

双重滤过血浆置换（DFPP）和免疫吸附（IA）在抗PLA2R抗体阳性的MN及FSGS中亦被证实可快速降低抗体滴度、减少蛋白尿，尤其适用于对利妥昔单抗等免疫抑制剂无效或合并急性肾损伤的患者。个案报道显示，单用DFPP可诱导和维持微小病变型肾病综合征缓解。

二、不同病理类型的血液净化治疗策略

1.微小病变肾病（MCD）

ERA-EDTA 2022指南推荐对于进展极快、伴有严重并发症的重症NS，血液净化通过快速改善血液微环境，为后续免疫抑制起效争取时间（C级）。个案报道显示，类固醇依赖MCD患者经4次利妥昔单抗后复发，接受DFPP联合利妥昔单抗后缓解>10个月。多药耐药的MCD患者接受IA治疗可诱导缓解，但停药后易复发，需维持治疗。LDL-A联合低剂量泼尼松龙亦可用于MCNS频繁复发难以减量的患者。

2.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）

FSGS是RNS中血液净化治疗证据最充分的病理类型。除上述PE/IA/DFPP方案外，蛋白A吸附（IA）可选择性清除30～50 kD的渗透因子。Dantal等报道，4例FSGS患者检测到渗透因子，经10次IA治疗后3例蛋白尿逐渐减少。IgG抗体吸附治疗5例耐药FSGS，2例蛋白尿减少≥50%。色氨酸吸附对环孢素耐药儿童FSGS亦显示完全缓解。

3.膜性肾病（MN）

对于难治性MN（多药耐药，PLA2R-Ab高滴度）、重症NS合并AKI及抗GBM病合并MN可考虑血浆置换。Müller-Deile等报道，PE联合IVIG和利妥昔单抗治疗10例对常规方案耐药的MN患者，9例实现部分缓解，缓解时间仅2.1个月，显著优于其他方案。个案报道显示，MN合并新月体肾炎患者经7次PE+4次利妥昔单抗+口服激素治疗后蛋白尿完全缓解，肾功能恢复。

三、营养治疗：低蛋白饮食的“早期干预”与“肾脏保护”

营养治疗是RNS管理中常被低估却极为关键的一环，传统观点认为，显性蛋白尿患者应维持正常蛋白饮食。然而，我中心完成的RCT研究（纳入96例CKD 1~2期、激素抵抗性蛋白尿患者）首次证实，补充酮酸的低蛋白饮食（sLPD）在1年内较正常蛋白饮食显著降低尿蛋白，完全缓解率提高至46.8%，且血清白蛋白及前白蛋白水平更高，血脂改善更明显，未出现营养不良。该效应独立于免疫抑制及RAAS阻断剂，提示sLPD本身具有抗蛋白尿及肾保护作用。

四、整合思考：从“单兵作战”到“协同治疗”

RNS的治疗已进入多靶点、个体化时代。血液净化技术可快速清除致病因子、缓解严重水肿及急性肾损伤，为免疫抑制剂起效争取“时间窗口”；而早期启动补充酮酸的低蛋白饮食则可长期降低蛋白尿、改善代谢紊乱，延缓肾功能衰退。未来需开展多中心RCT，明确不同血液净化模式与营养干预的最佳联合方案及启动时机，为RNS患者制定最优化的综合治疗方案。