聚焦大面积脑梗死救治争议：邱炳辉教授解析手术时机分层决策经验
大面积脑梗死是神经重症领域极具挑战性的急危重症，其病情进展迅猛、病死率高，临床救治难度大。根据影像学标准，大面积脑梗死可定义为发病6 h内CT平扫显示梗死灶累及大脑中动脉供血区＞1/3，或发病6 h～7 d内CT平扫显示梗死灶＞1/2大脑中动脉供血区，或发病6 h内MRI-DWI显示梗死体积＞80 ml，或发病14 h内MRI-DWI显示梗死面积＞145 ml和“小脑大面积脑梗死”（采用影像梗死直径>3 cm）。这类患者起病严重，常合并恶性脑水肿、出血性转化，严重威胁患者生命安全。
尽管去骨瓣减压术已被多项Meta分析和随机对照研究证实可显著降低大面积脑梗死患者死亡率，且不会增加重度残疾率，但在临床实践中，手术时机的选择仍然存在广泛争议。不同医院、不同学科对手术时机的理解差异显著，导致部分患者错过了最佳干预窗口。南方医科大学南方医院邱炳辉教授结合临床实践与研究证据，围绕大面积脑梗死的手术时机，总结了多维度评估指标与分层决策策略，为临床工作提供了清晰的决策参考。
大面积脑梗死的病理生理机制复杂，手术时机并非由单一因素决定，需综合疾病状态、治疗经过、影像学表现及临床动态演变等多维度信息判断。
1.疾病状态：年龄与代偿空间（年轻人脑组织饱满，颅内代偿空间小；老年人因脑萎缩代偿空间大）；梗死部位（如大脑中动脉主干闭塞，侧支循环差）；共病（如糖尿病影响微循环重建）；起病时间（继发性损伤时间窗）。
2.治疗过程：是否接受静脉内溶栓或者机械取栓、开通的时间及程度，取栓后是否联合低温治疗等，目前尚无证据表明机械取栓可减少减压需求。
3.影像学特征：梗死面积、中线移位程度、脑沟脑池是否清晰、侧脑室受压情况。
4.临床状态演变：临床症状恶化较单一影像学指标更具预警价值，GCS评分下降≥2分、新发瞳孔散大、局灶运动功能恶化等，均提示脑组织损伤快速进展。
根据患者病情进展阶段，去骨瓣减压手术可分为以下3种策略，临床需根据患者病情分级选择。
1.预防性减压
部分研究尝试基于预测模型（如EDEMA评分、改良EDEMA评分）在脑疝发生前即行减压。然而，现有模型普遍未纳入年龄、梗死区域面积、侧支循环状态、干预的时间及效果等关键变量，临床应用价值有限。因此，单纯依赖评分系统判断是否预防性减压，容易导致过度治疗或延误治疗。
2.治疗性减压
这是目前指南和专家共识最推荐的策略，适用于积极内科治疗后仍出现以下情况的患者。
临床恶化：GCS评分下降≥1分、新发瞳孔或运动功能缺损；
影像学进展：中线移位加重、侧脑室或脑池受压明显。
当临床与影像均呈现加重趋势时，手术干预“越快越好”；若临床加重但影像相对稳定，也可启动减压；若影像有进展但临床仍稳定（如GCS评分≥14分），可适当允许性延迟。
3.挽救性减压
适用于已经出现脑疝（瞳孔散大、GCS评分≤6分、Cushing反应等）的患者。此时手术治疗效果差，死亡率高，应慎重评估，并与家属充分沟通。挽救性减压仅作为最终生命抢救手段，不推荐作为常规治疗策略。
1.小脑大面积梗死
小脑梗死因其邻近脑干和第四脑室，进展迅速。一旦出现意识障碍、呼吸节律改变或脑积水征象，应比大脑半球梗死更积极考虑减压，不宜等待瞳孔散大。
2.血管内取栓后的减压时机
现有研究表明，取栓与否不应成为是否减压的主要依据。即使血管成功开通，继发性脑水肿仍可能进展。取栓后联合低温治疗或可降低减压比例，但并非替代方案。血管的开通时间和开通程度对后续水肿程度有影响，应纳入综合评估。
3.允许性延迟减压
在部分代偿空间良好、预警风险低、继发性损伤时间窗正在过去的患者中，可在严密监测下“让子弹飞一会儿”。但这并非放弃手术，而是在脑疝发生前保留干预窗口。
神经重症监护病房（NSICU）团队在大面积脑梗死管理中具有不可替代的专业优势，是精准把控手术时机的核心力量。
1.理念与技术的无缝衔接：NSICU医生不仅具备重症管理能力，更理解手术的病理生理基础，能在第一时间做出手术决策。
2.动态多维度监测评估：通过持续监测GCS评分、瞳孔反应、TCD血流及颅内压估测、影像学演变等指标，实现多维度、实时化病情评估，避免依赖单一指标。
3.提高救治成功率：具备手术能力的NSICU团队能使患者需要手术时无缝衔接，避免延误时间。
邱教授强调，大面积脑梗死的手术时机不应依赖于单一时间点或评分模型，而应基于患者的年龄、疾病状态、治疗过程、临床演变和影像学特征等多维度信息进行综合判断。治疗性减压是目前临床最具循证依据的策略，预防性减压需严格限制适应证，挽救性减压仅作为终末期抢救手段。
在这一决策过程中，具备外科背景的神经外科重症医生能够发挥关键作用。正如临床中所强调的：“该出手时就出手，允许性延迟但不放任自流”，唯有在动态监测与多学科协作的基础上，才能真正实现“对的患者、对的时机、对的手术”，最终改善患者预后。
备注：部分个人观点，供大家参考，不足之处，敬请指教！
邱炳辉教授 南方医科大学南方医院 主任医师，神经创伤重症病区（NSICU）主任。 现任中华医学会创伤学分会委员、中华医学会神经外科学分会神经外科重症管理协作组常委、广东省医学会创伤学分会副主任委员、广东省医学会创伤学分会颅脑创伤学组名誉组长。 擅长神经外科危重症病人的综合救治、重型颅脑损伤、脑出血及重症蛛网膜下腔出血的早期综合救治、围手术期病人尤其是重大疾病手术后的优化管理、术后各种并发症的诊治。兼具神经外科手术技术和重症医学治疗的著名专家。主持各类科研基金5项，国内外核心期刊发表论文80余篇。 国家卫健委医疗应急工作专家组专家、国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经重症疾病质控专家组成员。获评“岭南名医”、“羊城好医生”、“南方医院服务之星”、“危重救治领航者”等称号。
评论
推荐内容
