周六值班，最怕电话突然响起：“XX床血气出来了，您快看看！”

pH、PaCO₂、HCO₃⁻、BE、乳酸…一堆数字摆在眼前，到底是呼酸还是代碱？混合型失衡怎么判断？

今天，康迅网用一张文字版决策树 + 两张鉴别表，带您10秒锁定核心问题。建议截图保存，或打印贴在值班室墙上。

拿到血气报告，先看这3个数（排除致命错误）

真相： 患者胸痛已缓解，心电图仅见T波对称性深倒置或正负双向。这提示前降支近端已严重狭窄（通常>50%），随时可能再次闭塞。

 一步判断：如果乳酸>4.0且pH<7.35 → A型乳酸酸中毒，先找休克/败血症/肠缺血。

六步决策树（文字流程图，完全可以不用图片）

第1步：看pH → 酸中毒还是碱中毒？

• pH < 7.35 → 酸中毒 → 进入第2步

• pH > 7.45 → 碱中毒 → 进入第2步

• pH 7.35～7.45 → 可能正常，也可能混合型（继续往下看）

第2步：看PaCO₂（呼吸因素）

• PaCO₂ ↑ → 呼酸

• PaCO₂ ↓ → 呼碱

第3步：看HCO₃⁻（代谢因素）

• HCO₃⁻ ↓ → 代酸

• HCO₃⁻ ↑ → 代碱

第4步：判断原发紊乱

谁的方向与pH变化一致，谁就是原发。

举例：pH↓ + PaCO₂↑ → 呼酸（原发）

pH↓ + HCO₃⁻↓ → 代酸（原发）

第5步：看代偿是否恰当（用下表）

解释：

• 如果实际PaCO₂ 或 HCO₃⁻ 落在预期范围内 → 单纯型

• 如果实际值高于预期上限 → 合并了反向的代偿紊乱（如呼酸+代碱）

• 如果实际值低于预期下限 → 合并了反向的代偿紊乱（如代酸+呼碱）

第6步：算阴离子间隙（AG）→ 发现隐藏的混合型代酸

• AG = Na⁺ – (Cl⁻ + HCO₃⁻)

• 正常 AG 范围：8～12 mmol/L

• 若 AG > 12 → 高AG代酸

• 若 AG 正常但 HCO₃⁻ 低 → 高氯性代酸（腹泻、RTA）

关键公式：
ΔAG = 计算AG – 12
预期 HCO₃⁻ = 24 – ΔAG

• 若实际 HCO₃⁻ > 预期 HCO₃⁻ → 合并代碱

• 若实际 HCO₃⁻ < 预期 HCO₃⁻ → 合并正常AG代酸

一张表搞定常见酸碱失衡的“第一印象”

值班常见“陷阱”提醒

陷阱1：pH正常就以为没事

→ 可能是混合型（如呼酸+代碱，二者抵消pH正常），必须看PaCO₂和HCO₃⁻是否都异常。

陷阱2：看到低HCO₃⁻就补碱

→ 必须明确是否合并低氧/乳酸升高。盲目补碳酸氢钠可能加重细胞内酸中毒。

陷阱3：忽略阴离子间隙

→ 很多高AG代酸被当成正常AG代酸治疗，漏掉了DKA、乳酸酸中毒、甲醇/乙二醇中毒。