姚秀高：很多人一听“阶梯治疗”，就以为是像爬楼梯一样，先保守、再介入、最后手术，一层一层往上走。这个理解完全错了。

我们这个“阶梯治疗”，借鉴的是肿瘤癌痛三阶梯用药的理念，核心是个性化治疗。通俗地讲，不是让患者一层一层爬，而是“对号入座”，患者的病情适合哪个台阶，我们就直接把他放到哪个台阶。

举个例子，同样是椎间盘突出，两个患者来就诊，第一个可能评估后直接上手术，第二个回去做保守治疗就可以。不是把两个人都先拉去保守治疗，效果不好再做介入治疗，还不行再开刀。那叫耽误病情，不是阶梯治疗。

至于这几个台阶，大致分为三类，保守治疗、介入治疗和手术治疗。它们不是递进关系，而是并列的治疗选项，关键看患者适合哪一个。

姚秀高：讲到保守治疗，我这个干了三十多年疼痛科的人，心里对保守治疗是有感情的。在我们西南地区，老百姓骨子里相信中医，这是我们的优势。

我始终认为，传统医学在治疗腰腿痛方面，绝对不是过时、被淘汰的东西，而是一个重要的治疗方法。它环保、绿色，没有创伤，没有药物的毒副作用。我们接诊的腰椎间盘突出症患者中，70%～80%的患者可以通过中医中药、针灸推拿等传统疗法缓解疼痛，甚至达到治愈。这块基础业务不能丢。在我们医院，大部分椎间盘突出的患者都在康复科、中医科接受治疗，真正需要介入或手术的，是少数。

保守治疗虽好，但不能盲目守下去。很多患者觉得“开刀吓人”，就硬扛，这其实有风险。如果腰椎间盘突出症出现下面两个危险信号，就千万不能再扛了。

第一个信号，是大小便出问题了。患者突然发现大便解不出来或者小便管不住了，甚至臀部和会阴区域感觉麻木、迟钝。这在医学上叫马尾综合征，是椎间盘巨大突出把神经严重压迫的表现，属于神经的“最后求救”。这种情况必须马上到医院，甚至需要急诊手术解除压迫，否则可能造成永久性的大小便功能障碍，损失无法挽回。

第二个信号，是腿使不上劲了。走路时脚抬不起来，拖在地上，或者脚尖、脚跟踮不起来了。这已经不仅是疼痛的问题，而是支配运动的神经被压坏，功能正在丢失。这时候还去慢慢做理疗、喝中药，就是在耽误病情。等神经彻底坏死，即便再做手术，力气也回不来了。

所以我常跟患者讲，保守是好，但不能盲目守。该手术的时候，一天都不要犹豫。

姚秀高：很多患者都有一个误解，觉得开刀才能去根，微创就是应付一下，缓解缓解疼痛。这个观念过时了。介入治疗，如果选对了患者，它是完全可以达到根治目的的，是治本。

随着技术发展，介入治疗在腰椎间盘突出症治疗的地位已经越来越高了。我们用一根针，在影像引导下精准地打到病灶，把突出的椎间盘溶解掉或者消融掉，从影像片子看，它比手术做得还干净，而且对人体损伤小。我经常跟患者讲，如果你有介入的条件却去开刀，相当于明明可以补牙解决的问题，非要把整颗牙拔了。只要适应证匹配，介入治疗的优良率比手术还高，患者恢复快，满意度也高。

关键问题就来了，怎么匹配治疗方案？这个过程必须严丝合缝。

首先，看患者的症状、体征和影像学是否一致。有些患者片子看起来突出很大，但症状很轻，这种情况不一定需要介入。最重要的环节，是诊断性神经阻滞。我们把药精准注射到病变的神经根周围，这既是治疗，也是最重要的诊断性试验。注射后，根据患者疼痛缓解的程度来决定下一步方案：

这套评估流程，就是把最适合的患者精准筛选出来。因为精准，所以效果才好。反过来说，如果患者没有介入指征却硬要做，不仅根治不了，连缓解疼痛都做不到。

姚秀高：关于患者是否接受微创，现在跟以前大不一样了。以前是我们追着患者讲微创治疗好，现在是患者一进门诊，先问你们有没有微创。

现在的患者信息来源多，来看病之前网上都查过了，会直接问“姚主任，我突出多少毫米，能不能做射频？能不能做胶原酶？”你要是说这个医院只能开刀或只做保守治疗，他转身就走了。所以，一个科室、一个医院，如果没有几样拿得出手的微创技术，患者根本不会选你。微创已经成了患者选择医院的一道门槛。

说到我们科室，我很自豪地讲，门槛我们不但跨过去了，而且走得很靠前。

我们疼痛科是2005年4月成立的，比原卫生部出台的疼痛科建设文件还早了两年。这二十多年，我们一门心思深耕微创技术。在微创介入方面，从最早的射频热凝、激光汽化、臭氧消融，到后来的低温等离子、胶原酶溶解术，再到现在的神经调控，要什么有什么。

在微创手术方面，我们也与国内顶尖水平保持同步。从最早的后路镜，到后来全面铺开的椎间孔镜、大通道内镜，再到现在主流的UBE单侧双通道技术，这些我们都能常规开展。

这就是说，针对任何一个腰椎间盘突出症患者，不管他是什么类型的突出、哪个节段的病变，我们都能拿出一个与之精准匹配的微创方案。不是手里只有一把锤子，看谁都像钉子。我们有整个工具箱，这就是科室最大的底气和优势。

姚秀高：你问到软性指标，这个问题问得非常关键。硬指标，像马尾综合征、肌力下降，那是底线，必须开刀。但在临床里，还有很多情况不是那么黑白分明的，就需要我们根据经验综合判断。

有一种情况，是疼痛严重影响了生活质量。我见过很多这样的患者，腿的力气还行，大小便也正常，但就是疼，疼了好几年甚至十几年，各种保守、介入疗法都试过，反反复复就是不好。晚上睡不好觉，白天没办法工作，整个人被这个病折磨得焦虑、抑郁，家庭关系都紧张了。你说，这种情况继续拖下去有什么意义？虽然没有踩到硬指标的红线，但生活质量已经降到谷底了。那我们就要和患者一起坐下来评估，如果手术带来的获益远超风险，就可以把手术提上日程。

反过来，还有一种情况很考验我们的沟通，就是患者明明没到那一步，却非要开刀。因为我们科室做手术做出了名气，慕名而来的人很多，有些患者一进门就说“姚主任，我要开刀，一次性给我解决掉。”

遇到这种患者，我首先是理解，他是被病痛折磨怕了。但理解归理解，原则上不能退让。我们通过评估发现，打个胶原酶、做个射频，这种微创就能解决的事情，非要白挨一刀，创伤大、恢复慢，完全没必要。

怎么沟通呢？我从来不会板着脸直接拒绝。我会把影像片子调出来，指给他看，你的椎间盘突出是哪种类型，神经根是怎么受压的。然后画图告诉他，开刀是如何摘除，微创是如何消融。再把两种方案的优缺点、风险、费用、恢复时间，一笔一笔算给他听。你尊重他，把道理说明白了，大多数患者是听得进去的。毕竟他也怕挨刀，他只是觉得开刀最彻底。一旦他知道有更轻松的办法能解决问题，而且效果一样好。

所以，我们既不能因为手术做得漂亮就滥做，也不能死守着保守原则，让患者活受罪。一切都要回归到患者本身。什么时候该“挨一刀”，硬指标是底线，生活质量是核心，充分的信任和沟通，才是那把钥匙。

姚秀高：说起这个，我得跟你好好聊聊。你问情绪出问题的多不多？我告诉你，非常多。我粗略统计过，只要是腰腿痛拖了超过三个月，不管你是年轻人还是老年人，或多或少都有焦虑，有些甚至需要用药物干预。

这不是患者矫情，是真的被病磨的。你想想，一个人辗转反侧睡不着，坐也不是站也不是，干活没力气，走路走不远，有些人从基层医院一路看上来，钱花了不少，越治越重。拖到这个份上来找我时，眼神里全是迷茫。他们常问“姚主任，我这腿越来越没劲，会不会瘫？”还有更让人心酸的，有位老爷子偷偷问我“我这个是不是骨癌？”

你看，患者的恐惧已经到了这种程度。如果你只是冷冰冰地看片子、讲手术，而不去处理他的恐惧，这个病就算治好了，他心里也不舒坦。所以，心理干预不是等出了问题再补救，而是要贯穿在整个阶梯治疗的始终。

具体怎么做？第一步，初诊时就开始干预。我从来不急着开检查单，而是花时间跟患者聊，仔细做体格检查。你查体的时候手轻重一致、态度认真，本身就是一种很强的心理安慰。结合片子告诉他突出在哪个位置、为什么会疼，让他明明白白。当他知道自己得的不是癌症、不是绝症，心就安了一大半。

第二步，治疗决策时提前告知。不管我们选哪个台阶，保守、介入还是手术，我都会提前告诉患者接下来可能经历什么。比如做介入，我会说术后前两天可能有炎性反应，会有点酸胀，这是正常的，是好转的迹象。你把话说透了，他有心理准备，就不会一疼就慌张，以为治疗失败了。

第三步，出院后持续随访。很多患者回家后，动作稍微大点、腰疼稍微反复，又开始胡思乱想。这时候我们一个随访电话，甚至微信上一句语音，就是定心丸。

所以，你问心理干预在哪个环节？从进门的第一声问候，到出院后的一个回访，全流程都要浸润着人文关怀。一个好的疼痛科医生，一定是半个心理医生。我们治的是人，不是机器。取得患者的信任，就是取得最大的治疗效果。