β受体阻滞剂（β-blockers, BB）的问世，堪称心血管药物发展史上的里程碑。自20世纪70年代作为抗心绞痛药物首次走入临床，半个多世纪以来，BB走过了跌宕起伏的探索历程。从最初的抗心绞痛，到急性心肌梗死治疗新纪元的开启，再到如今心力衰竭治疗的基石之一，BB在冠心病全程管理中的地位经历了无数重大临床研究的反复检验。

基石地位的由来——从心绞痛到心梗后二级预防

β受体阻滞剂的治疗作用根植于其独特的药理机制。通过抑制交感神经过度激活，BB可减慢心率、降低心肌耗氧量、延长心室舒张期、增加冠脉血流灌注，同时还能抑制脂肪水解、改善心肌代谢。更为重要的是，BB可阻断心肌梗死后交感-肾上腺髓质系统兴奋所引发的一系列病理生理连锁反应——心肌过度收缩、能量代谢紊乱、血小板聚集增强，最终降低再发心梗和心源性猝死的风险。

1981年的哥德堡研究首次证明，心梗后使用BB可显著降低死亡率，开辟了BB在心梗治疗中的新纪元。此后，MILIS研究、COMMIT/CCS-2研究以及CAPRICORN研究等大型临床试验，反复验证了BB在冠心病管理中的核心地位。

Cochrane协作组2021年发表的荟萃分析纳入25项RCT、共22,423例患者，结果显示，与安慰剂或不干预相比，BB可显著降低全因死亡率（RR 0.81）、主要心血管事件风险（RR 0.72）和心肌再梗死率（RR 0.76）。正是基于这些坚实的循证基础，国内外指南普遍将BB作为心梗后患者二级预防的基石用药。

再灌注时代的“新困惑”

然而，上述经典证据有一个不可忽视的局限性：25项RCT中有24项来自再灌注前时期（1974—1999年发表），仅有1项来自再灌注时期。换言之，支撑BB“人人皆用”策略的绝大多数证据，诞生于当代再灌注治疗、强效抗血小板和他汀类药物尚未普及的时代。

随着冠状动脉介入治疗（PCI）、双联抗血小板治疗（DAPT）及他汀类药物的广泛应用，急性心梗患者的预后已发生了质的飞跃。在这种背景下，再灌注时代之前的证据是否仍能指导当今的临床实践，成为一个日益突出的问题。

尤其值得关注的是，近年来欧美指南在BB长期应用的推荐上出现了显著差异。2025年AHA/ACC指南对急性冠脉综合征患者建议早期（＜24小时）启动BB治疗（Ⅰ类推荐），但在1年后需重新评估BB使用的适应证（Ⅱb类推荐）；而2023年ESC指南则对所有ACS患者常规推荐BB（Ⅱa类推荐），但对LVEF保留的患者的治疗时长仍持保留态度。2024年ESC发布的慢性冠脉综合征（CCS）诊疗指南，进一步巩固了BB在抗心绞痛治疗中的一线地位，推荐大多数CCS患者使用BB和/或CCB作为初始治疗以控制心率和症状（ⅠB类）。

对于LVEF保留或轻度降低的心梗后患者，是否应该长期使用BB，已成为近年来心血管领域最具争议的热点问题之一。

2025 ESC三大研究——争议中的新希望

2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会在马德里盛大召开，三项聚焦“LVEF≥40%心梗患者长期BB治疗”的重磅研究同步发表，为这一争议带来了全新的循证依据。这三项研究围绕同一核心问题，却得出了不完全一致的结论，深刻揭示了在现代血运重建时代BB应用策略的复杂性。

（一）REBOOT-CNIC研究：中性结果引发思考

REBOOT研究由西班牙和意大利的109个中心共同参与，纳入8505例住院期间接受侵入性治疗、出院前LVEF＞40%且无心衰病史或体征的心肌梗死患者，中位随访3.7年。

结果显示，BB组和无BB组的主要复合终点（全因死亡、非致死性再梗或因心衰住院）发生率无显著差异（11.2 vs 10.5事件/1000患者年；HR 1.06，95%CI 0.85~1.33，P=0.63）。全因死亡率（HR 1.06）、再发心梗率（HR 1.01）和因心衰住院率（HR 0.89）均未显示统计学差异。

解读：REBOOT的阴性结果提示，在当代侵入性治疗和优化药物治疗背景下，LVEF＞40%的心梗患者常规长期使用BB可能并不带来额外获益。这一发现挑战了长期以来“心梗后常规终身用BB”的传统策略。

（二）BETAMI-DANBLOCK研究：阳性结果的坚实支持

BETAMI-DANBLOCK研究是一项前瞻性、随机、开放标签、盲终点评估的优效性试验，合并挪威BETAMI和丹麦DANBLOCK两项试验，共纳入5574例LVEF≥40%的心梗患者，在事件发生后14天内1:1随机分配至长期BB治疗或不接受BB治疗，中位随访3.5年。

与REBOOT形成鲜明对照的是，BETAMI-DANBLOCK研究显示，BB治疗组主要终点（全因死亡或主要不良心血管事件）发生率显著低于对照组（14.2% vs 16.3%，HR 0.85，95% CI 0.75~0.98，P=0.03），相对风险降低15%。进一步分析显示，BB显著降低再发心肌梗死风险27%（HR 0.73，95%CI 0.59~0.92），在各关键亚组中获益趋势保持一致。

安全性方面，BB组与无BB组的严重不良事件发生率相近，提示BB在LVEF≥40%的心梗患者人群中安全性良好。

解读：BETAMI-DANBLOCK以阳性结果有力支持了BB在LVEF保留或轻度降低心梗患者中的长期治疗价值，是目前该领域最具说服力的前瞻性RCT证据之一。

（三）为什么两项研究结果不一致？

面对“相同人群、不同结果”的局面，临床医师应理性看待，而非急于做出非此即彼的结论。两项研究的差异可能源于以下几个关键因素：

其一，基础治疗差异。REBOOT研究中的RAAS抑制剂使用比例高达75%，而BETAMI-DANBLOCK仅45%。更“现代”的二级预防策略可能在REBOOT中压缩了BB的边际获益空间。

其二，研究设计差异。两项研究虽同为开放标签，但在随访时间、终点定义等方面存在差异，这种异质性也提示单一研究不宜简单外推至所有临床场景。

（四）IPD荟萃分析——分层获益的“定海神针”

为了廓清争议，研究者汇总了REBOOT、BETAMI、DANBLOCK和CAPITAL-RCT四项RCT的个体患者数据，对心梗后LVEF轻度降低（40%~49%）的患者进行了迄今为止全球最大规模的IPD荟萃分析，结果于2025年9月发表于《柳叶刀》 。

共纳入1885例LVEF 40%-49%的心梗后患者（中位随访＞1年），其中991例接受BB治疗，894例未接受BB治疗。结果显示，BB使全因死亡、再发心梗或心衰的复合终点风险降低25%（HR 0.75，95% CI 0.58~0.97，P=0.031），四项研究间未观察到异质性（I²=0%）。

在重要的次要终点方面，BB均显示出获益趋势：全因死亡风险降低22%，再发心梗风险降低23%，心衰风险降低29%，心源性死亡风险降低45%。安全性方面，卒中、高度房室传导阻滞及恶性室性心律失常发生率较低，未发现显著安全性问题。

尤其值得关注的是，亚组分析显示年龄<75岁的患者获益最为显著，主要终点风险降低35%（HR 0.65，95% CI 0.47~0.90）。

核心结论：这项荟萃分析将BB的循证基础从LVEF明显降低（≤40%）成功扩展至轻度降低（40%~49%）人群，填补了该领域的诊疗空白。

不同LVEF人群的差异化策略

基于上述最新研究，β受体阻滞剂在冠心病全程管理中的应用可归纳为以下分层策略。

LVEF明显降低（≤40%）

长期BB治疗是经过充分证实的基石用药。指南予以ⅠA类推荐，合并HFrEF者应终身使用。

LVEF轻度降低（40%-49%）

2025年IPD荟萃分析提供了一类新证据，BB显著降低全因死亡、再发心梗和心衰复合终点25%。该人群应积极启动BB治疗，建议使用经过RCT验证的药物（如琥珀酸美托洛尔或比索洛尔）。

LVEF保留（≥50%）

目前证据存在不一致。BETAMI-DANBLOCK显示BB可降低主要终点15%（主要得益于再发心梗风险的降低），而REBOOT研究未显示统计学获益，但后者在设计上存在一定的局限性。在此人群中，应更加注重个体化决策——合并心绞痛、高血压、快心率或心律失常的患者仍是BB的明确适用人群，不应简单地因研究阴性结果而放弃使用。

药物异质性与长期管理

临床上常存在一个认知误区：认为所有BB存在所谓的“类效应”，可以相互替换。然而，BB是一类异质性很大的药物，β₁的高选择性和是否受基因多态性的影响均是考量疗效和安全性的关键因素。在高血压领域，比索洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、氧烯洛尔和普萘洛尔在大规模临床试验中证实了心血管获益；在心衰领域，琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛是证实降低死亡率和住院率的BB；在冠心病领域，英国14年真实世界研究证实，比索洛尔组患者死亡风险较其他β受体阻滞剂降低55%。同时，比索洛尔因β₁高选择性，减少了对糖脂代谢、男性性功能以及慢阻肺患者的不良影响；在心梗后长期二级预防中，RCT证实能显著降低主要心血管事件的BB有美托洛尔、卡维地洛、普萘洛尔和噻吗洛尔。因此，临床应用BB时应严格遵循循证证据进行择优选择。

在长期管理方面，应遵循以下原则：

·心梗后患者，BB应早期使用且持续至少1年；

·合并快心率、高血压等其他BB适应症的患者，建议长期使用；

·伴有射血分数降低的冠心病患者，BB属于基石用药，应当长期使用；

·心绞痛患者，应将BB作为初始治疗，建议长期使用。

2025年AHA大会公布的真实世界研究进一步支持了上述原则——一项纳入227,454例心梗后患者的大规模回顾性队列研究显示，在MI后第一年内启动BB治疗的患者，15年复合终点事件发生率显著降低9%，15年生存率高于非BB组（64.7% vs 63.8%，Log-Rank检验P=0.02）。另一项对接受PCI的EF＞40%的AMI患者的回顾性分析同样显示，BB治疗组5年内全因住院和心梗复发住院风险均显著低于非BB组。

展望未来——期待更多证据

随着2025年ESC三项重磅研究的公布，BB在LVEF轻度降低心梗后患者中的获益得到了重新确认。BETAMI-DANBLOCK研究证实了长期BB治疗的显著获益，IPD荟萃分析则将BB的循证基础扩展至LVEF40%-49%的人群。

值得强调的是，REBOOT、BETAMI-DANBLOCK和IPD荟萃分析不应被解读为BB退出历史舞台的信号，而恰恰相反——它们揭示了BB在不同亚组中的差异化价值，为精准用药提供了有力支撑。未来研究应进一步聚焦以下方向：BB在LVEF≥50%人群中更精确的适用人群筛选；不同种类BB之间的疗效比较；以及基于基因组学和生物标志物的个体化用药策略。

与此同时，临床上应清醒认识到：再灌注治疗、强效抗血小板和他汀类药物的普及，虽然大幅降低了心梗死亡率，但交感风暴和恶性心律失常的风险并未完全消除。当前，已有更多相关临床试验（如NCT03278509等）正在进行中，BB在冠心病管理中的精准地位必将得到进一步厘清。

BB作为心血管药物的经典代表，其在冠心病全程管理中的应用正从“人人皆用”走向“精准分层”的新篇章。这一转变不仅是循证医学发展的必然要求，更是迈向更科学、更个体化心血管管理的时代缩影。