基本信息：患者男性，72岁，身高160 cm，体重54 kg。

主诉：咳嗽、咳痰1个月。

现病史：患者1个月前因感冒出现发热、咳嗽，口服消炎药物治疗1月余，体温有所下降，但咳嗽症状未缓解，同时伴胸痛、咳大量黄痰，遂入院治疗。

既往史：高血压病史10余年；3年前曾发生自发性脑出血，经保守治疗后痊愈，目前左下肢肌力稍差。

术前诊断：包裹性脓胸、主动脉瓣大量反流、高血压。

拟行手术：胸腔镜慢性脓胸纤维板剥脱术。

生命体征：血压165/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率84次/min，体温37.6℃，呼吸频率18次/min。

血常规：白细胞13.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比94.9%，血红蛋白96 g/L，血小板115×10⁹/L。

心电图：频发房早，中度ST-T改变。

心脏超声：主动脉瓣大量反流，左室射血分数55%。

胸部CT：左肺压缩90%。

慢性主动脉瓣反流患者会逐渐出现左心室肥厚、扩张，以维持左心室压力与心输出量。但病情进展后心脏将进入失代偿阶段，进而引发心律失常、左心功能不全及心力衰竭。本例患者处在代偿期，围术期应避免血流剧烈波动，防止诱发急性心衰和严重心律失常。

血流动力学控制目标：维持正常血压，避免血压过高增加心脏负担，或血压过低导致器官灌注不足。维持心率在适当范围内，避免心动过速或过缓，确保心肌氧供需平衡。

麻醉药物选择：选用对心肌抑制小的麻醉药物，以保持心脏功能。同时选择起效快、恢复迅速的麻醉药物，以便快速调整麻醉深度，确保手术安全。

患者入室后，行右桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压178/58 mmHg，心率62次/min，血氧饱和度80%，同时行血气分析，右侧颈内静脉穿刺置管。

麻醉方案

麻醉诱导：羟考酮5 mg、芬太尼0.25 mg、环泊酚0.4 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持：瑞芬太尼0.1 µg/（kg•min），环泊酚1 mg/（kg•h），同时辅以BIS监测。

麻醉过程

麻醉诱导：羟考酮5 mg、芬太尼0.25 mg、环泊酚0.4 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，缓慢推注。麻醉诱导后生命体征平稳，心率81次/min，血压125/65 mmHg，血氧饱和度95%，插入右侧双腔气管插管。

麻醉维持：瑞芬太尼0.1 µg/（kg•min），环泊酚1 mg/（kg•h），同时辅以BIS监测麻醉深度，手术时长约120 min，术中患者生命体征平稳。

术后转归

手术结束20 min后患者顺利苏醒，转入麻醉复苏室进一步观察；观察20 min后患者无恶心呕吐、无明显疼痛，转回普通病房。患者于术后5天顺利出院。

高龄患者主动脉大量反流麻醉的挑战在于保证患者安全，维持患者术中循环稳定，避免血压心率大幅变动，避免术后呼吸抑制，术后早期苏醒。因此环泊酚诱导及维持的静脉麻醉具有很大的优势。

环泊酚的优点：环泊酚作为一类新型短效静脉麻醉药，具有效价强度高、迅速起效、快速恢复、低蓄积、不良反应少等优势。环泊酚较丙泊酚对呼吸系统抑制小，血流动力学更稳定，注射痛的风险远低于丙泊酚。