当前导致终末期肾病的主要病因，如糖尿病肾病、高血压肾病，在疾病早期会出现肾小球高滤过，这种高滤过后期往往出现蛋白尿和肾功能的减退。荟萃分析发现，估算肾小球滤过率（eGFR）增高，不仅预示肾病进展，还与患者的心脑血管并发症及全因死亡风险增加有关。

蔡广研 教授

肾小球高滤过分为总GFR升高以及单个肾单位GFR升高。前者多见于早期糖尿病、肥胖、高蛋白和高盐饮食等。后者则见于先天性肾发育不良、泌尿系统畸形、肾部分切除、移植供肾和各类慢性肾脏病。

美国Mayo Clinic在2017年对1300例活体供肾的研究显示，尽管健康人群肾单位数量和总的GFR随增龄而下降，但是单个肾单位GFR在不同年龄段保持相对稳定，这可能体现了机体保护肾单位的有益代偿。

上世纪90年代，对部分肾切除动物模型研究显示，残存肾单位的肾小球高灌注、高滤压和高滤过会引起肾小球细胞损伤、蛋白尿、局灶节段性硬化、间质纤维化以及肾单位的进一步丢失，可能是各种肾病进展的共同通路（“三高”学说）。如果再叠加了糖尿病、肥胖、高血压、高蛋白饮食，则会进一步加快其发展。反之应用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）减轻肾小球“三高”状态，可以抑制这一恶性循环。

最近对IgA肾病的研究显示，单个肾单位GFR和eGFR下降的斜率呈负相关。如果根据单个肾单位GFR水平将IgA肾病患者分为三组，snGFR中、高组的肾脏生存率明显下降，肾脏终点发生的HR分别为2.5和5.3。但是患者单个肾单位GFR与总的GFR没有相关关系，因此无法用eGFR来估算单个肾单位GFR。

肾小球滤过受到肾小球入球、出球小动脉血液动力学影响。入球小动脉收缩、出球小动脉扩张，导致单个肾单位GFR降低。反之则升高。球旁器介导的管球反馈也影响单个肾单位GFR。管腔内钠浓度增高，会反馈性导致入球小动脉收缩，降低单个肾单位GFR。今年Cell的文章发现，球旁器颗粒细胞上存在机械门控阳离子通道蛋白，感受压力调控肾素分泌，影响单个肾单位GFR。

目前的各类肾保护药物，如RASi、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、内皮素受体拮抗剂（ERA）、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等，都直接或间接地减轻了肾小球的滤过压和滤过率。因此在用药最初第一个月，eGFR会出现较快速下降。但这种早期的下降与远期的GFR斜率减慢两者呈负相关。对FIDELITY研究的后续分析提示，早期的GFR急性下降（≥10%或者≥0~10%），不影响药物后期的心血管及肾脏保护。

因此，肾脏高滤过特别是单个肾单位GFR增高，提示肾病预后不良。如果能早期识别，及时个体化干预，有利于延缓肾病进展。