难治性肾病综合征（RNS）是肾脏病领域的临床难题，其定义已从传统的激素抵抗、激素依赖、频繁复发拓展至多药耐药。尽管新型免疫抑制剂不断问世，仍有相当比例患者无法达到完全缓解。血液净化作为辅助治疗手段，通过清除致病性免疫球蛋白、循环通透因子及免疫复合物，为免疫抑制治疗创造“时间窗口”。

林洪丽 教授

当前应用于RNS的血液净化技术主要包括：血浆置换（PE）、双重滤过血浆置换（DFPP）、免疫吸附（IA）、低密度脂蛋白滤过（LDL-A）及间歇性高容量血液滤过（IHVHF）。不同技术各有侧重：DFPP选择性清除大分子IgG，白蛋白回输率＞90%，尤其适合膜性肾病（MN）抗PLA2R抗体的清除；IA（蛋白A柱或抗IgG柱）可高效清除IgG4亚型抗体，无需置换液；LDL-A不仅改善脂质肾毒性，还可清除局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）相关循环因子（如suPAR），是移植后复发FSGS的重要治疗手段。

1.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：移植后复发是PE/IA的强适应证，早期启动（术后尽快）可显著提高缓解率。日本POLAEIS研究显示，LDL-A治疗FSGS短期缓解率约53.8%，长期缓解率42.1%。法国多中心研究纳入21例难治性患者，血浆分离治疗12个月后缓解率达33%，且发病12个月内启动治疗者疗效更佳。

2.膜性肾病（MN）：对于高滴度抗PLA2R抗体、多药耐药或合并急性肾损伤的MN，IA或DFPP联合利妥昔单抗可快速降低抗体滴度，提高完全缓解率。日本小样本RCT提示DFPP+利妥昔单抗较单药提高3年完全缓解率（48% vs. 29%）。

3.微小病变（MCD）：虽激素初始缓解率高，但部分患者出现频繁复发或激素抵抗。病例报告显示DFPP或IA可诱导缓解，但缺乏高质量研究。KDIGO 2021建议对激素和免疫抑制剂无效的难治性MCD可考虑血浆置换（2C级）。

4.IgA肾病：以肾病综合征为主要表现者常提示活动性病理（新月体、足细胞病变）。血浆置换可改善新月体型IgA肾病的肾脏存活率，前瞻性配对研究显示PE组60%脱离透析，对照组无一脱离。

5.我中心经验：针对激素抵抗性原发性肾病综合征的前瞻性研究发现，在激素联合霉酚酸酯基础上加用IHVHF，6个月完全缓解率显著高于单纯药物组（44% vs. 9%），首次缓解时间缩短近4个月，且血清IL-8水平显著下降，提示炎症因子清除可能参与疗效。

血液净化是RNS安全有效的辅助治疗，但当前仍面临诸多挑战：缺乏高质量RCT证据，停用后复发率高，最佳疗程（次数、频率）未形成共识，且成本-效益比偏高。回答“谁（Who）、何时（When）、何种模式（How）”三个核心问题，需精准选择适应证、合理联合免疫抑制方案。应致力于设计更严格的随机对照试验，建立抗体导向的个体化治疗模型，开发特异性吸附柱（如PLA2R特异性柱），并探索血液净化与免疫抑制剂的时序协同策略，将是未来临床研究与实践的重点方向。