慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病最常见的并发症之一，不仅严重降低患者生活质量，更与心血管事件、全因死亡率等硬终点直接相关。钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）的管理是临床干预CKD-MBD的核心抓手，而继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）作为CKD-MBD的核心环节，其规范化治疗一直是肾脏科领域的关注重点。上海交通大学医学院附属瑞金医院陈晓农教授结合最新指南与临床证据，深入解析了拟钙剂在SHPT综合管理中的基石地位，为临床诊疗提供了清晰指导。

随着预估肾小球滤过率（eGFR）进行性下降，钙、磷、PTH代谢紊乱会逐渐加重，且异常出现时间远早于临床症状。流行病学数据显示，当eGFR约为45 ml/（min·1.73m²）时，血清钙、磷仍处于正常范围，但全段甲状旁腺激素（iPTH）已开始升高（>65 pg/ml）；当eGFR降至<20 ml/（min·1.73m²）时，低钙血症、高磷血症和高PTH血症的患病率显著攀升，其中iPTH升高的患者比例超过90%。这种渐进性的代谢失衡是SHPT发生发展的根本原因，也是导致肾性骨病、血管钙化、心血管死亡等不良结局的始动因素。

国内外指南均明确，SHPT的治疗目标是将血清钙、磷和PTH维持在可接受范围内，且强调三项指标同时、长期达标，才能真正改善患者预后。中国《血液净化标准操作规程（2021版）》推荐，血液透析患者iPTH控制在正常上限的2~9倍，理想水平为150~300 pg/ml，血清校正钙2.1~2.5 mmol/L，血清磷1.13~1.78 mmol/L。

日本对SHPT的管理更为严格，2025年最新CKD-MBD指南将iPTH目标设定为60~240 pg/ml，血清校正钙8.4~9.5mg/dL，血清磷3.5~5.5mg/dL。实践证明，这种更严格的PTH控制能显著改善肾性骨病预后，为全球SHPT管理提供了重要参考。

药物治疗是SHPT治疗的基础。传统药物中，磷结合剂通过减少肠道磷吸收间接辅助控制SHPT，含钙磷结合剂易升高血钙；维生素D及其类似物通过激活维生素D受体抑制PTH合成和甲状旁腺增生，但会升高成纤维细胞生长因子23（FGF23）并促进肠道和肾脏钙磷重吸收，长期使用易引发高钙血症、高磷血症并增加血管钙化风险。

拟钙剂的出现彻底改变了SHPT的治疗格局，它通过激活钙敏感受体（CaSR），直接抑制PTH分泌和甲状旁腺细胞增殖，被誉为“非手术的甲状旁腺切除术”。

拟钙剂的作用靶点是在甲状旁腺细胞高表达的CaSR，它能提高CaSR对钙离子的敏感性或直接激活CaSR，多维调整钙、磷、FGF23，进而产生系统效应。

在骨代谢方面，动物实验证实拟钙剂依伏卡塞可显著减少尿毒症大鼠的皮质孔隙率，增加骨密度，逆转高骨转换状态，降低脆性骨折风险。

在贫血改善方面，肝内造血干细胞表面CaSR的正常表达是其向骨髓迁移并分化为成熟红细胞的必备条件。研究显示，拟钙剂可上调造血干细胞表面CaSR表达，改善造血微环境，辅助纠正肾性贫血，且这一作用不依赖于PTH的降低。

心血管保护是拟钙剂最具临床价值的获益。它可协同降低血钙和血磷水平，减少体内钙磷沉积；多项随机对照研究证实，拟钙剂能显著降低SHPT患者的FGF23水平，而FGF23是心血管钙化和死亡的独立危险因素。ADVANCE研究显示，拟钙剂联合低剂量维生素D治疗52周后，患者冠状动脉、主动脉瓣等部位的钙化进展显著延缓，其中主动脉瓣钙化容积评分较对照组降低31.6%。

拟钙剂与维生素D及其类似物的作用靶点存在互补性。维生素D通过激活维生素D受体，促进肾脏钙磷重吸收和肠道钙吸收，刺激FGF23产生、抑制PTH合成和甲状旁腺增生等，易导致高钙血症和高磷血症，增加血管钙化风险。拟钙剂通过激活CaSR，可有效降低PTH水平，且不增加高钙血症和血管钙化风险。这两类药物对比，拟钙剂可协同降低血钙和血磷水平，减轻体内钙负荷，延缓血管钙化进展。在降低FGF23水平方面，多中心、随机对照研究显示，拟钙剂相比维生素D可降低FGF23水平，且与PTH变化无关。

与磷结合剂相比，拟钙剂也具有独特优势。含钙磷结合剂可降低PTH和血磷水平，但存在升高血钙水平的风险，对FGF23影响较小；非含钙磷结合剂对PTH和血钙水平影响较小，可降低血磷和FGF23水平。拟钙剂则可降低PTH、血钙、血磷、FGF23水平。

综合对比下，拟钙剂可全线降低PTH、血钙、血磷、FGF23水平，改善贫血，降低血管钙化风险和死亡风险，是SHPT综合管理的基石药物。

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