继发性草酸盐肾病（SON）约占肾活检病理类型的1%~4%，却因其临床表现缺乏特异性而常被漏诊误诊。患者多表现为急性肾损伤（AKI）或慢性肾脏病（CKD），症状与缺血性肾病、药物性肾损伤、原发性肾小球疾病高度重叠，临床医生难以第一时间识别其真实病因。更严峻的是，若未能及时干预，SON可快速进展至终末期肾病（ESRD）。安徽医科大学第二附属医院王德光教授系统阐述了继发性草酸盐肾病的诊断路径、“三角失衡”发病机制及分层治疗策略。

王德光教授

定义与诊断标准

从尿草酸到肾活检的双重证据

草酸盐肾病是高草酸尿导致草酸盐结晶大量沉积在肾脏，引起肾脏结构和功能受损的疾病。高草酸尿症是发病前提，可分为原发性和继发性。原发性高草酸尿症由基因突变导致肝脏草酸盐生成过多；继发性高草酸尿症则由于各种原因导致的尿草酸盐水平升高。

表1 原发性与继发性草酸盐肾病

诊断需结合尿生化与病理：（1）高草酸尿症，尿草酸>0.45~0.50 mmol/d（或>40~45 mg/d）是重要的生化提示，但在急性肾衰竭时往往因肾脏排泄减少而达不到诊断标准；（2）不明原因的急性肾衰竭；（3）肾活检见大量偏振光下呈白色折光的嗜碱性物或圆盘状结晶沉积于管腔或肾髓质是确诊依据。有学者建议添加草酸盐晶体/肾小球≥0.25，该比例可将草酸盐肾病与其他肾脏疾病伴少见草酸钙晶体沉积区分开。结合国内病例报道及诊疗经验，继发性SON的诊断思路包括：

病理生理机制与病因

从肠道吸收到肾脏沉积

当体内草酸平衡被打破，即形成继发性高草酸尿症的“三角失衡机制”：其一，肠道吸收增加（肠源性高草酸尿症）。包括高草酸饮食或草酸前体摄入增加（如维生素C、乙二醇）、脂肪泻(慢性胰腺炎、胃空肠旁路手术、小肠切除术、酯酶抑制剂等导致）、菌群失调减少草酸降解等，直接增加草酸盐负荷；其二，肾脏草酸排泄减少，GFR下降使草酸排泄减少，血草酸水平升高，进一步增加肾小管内草酸负荷，形成恶性循环；其三，尿液过饱和度增加（结晶形成），低尿量、低尿钙或低枸橼酸尿对草酸钙结晶形成的抑制作用减弱，促进结晶在肾小管内沉积。

病因方面，国内外存在明显差异。国外继发性草酸盐肾病的主要病因包括：脂肪吸收不良（占75%）、膳食草酸盐摄入过多（30.6%）、肠道草酸盐降解减少（0.9%）以及结肠对草酸通透性增加（0.9%）。国内继发性草酸盐肾病的主要为：使用非甾体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）等药物（38.2%）、草酸盐及其前体摄入增加（11.3%），另有48.5%的患者病因不详。

表2 原发性高草酸尿症的特征

表3  常见富含草酸盐的膳食

血草酸增多的危害涉及多系统，包括肾功能受损、骨骼异常、尿路结石和梗阻、血管钙化及心血管疾病风险增加。研究表明，尿草酸排泄量增加与CKD进展及ESRD风险密切相关。

治疗策略

打破草酸代谢的恶性循环

治疗核心在于打破草酸代谢失衡的恶性循环，主要措施包括减少草酸负荷、抑制结晶形成并促进排泄。

1.预防草酸盐结晶与促进排泄

2.微生物相关疗法

3.抑制肠道草酸盐吸收

4.原发性高草酸尿症

同时或序贯肝肾移植是原发性高草酸尿症1型合并肾衰竭的标准治疗。